Habilidades del terapeuta para el tratamiento de pacientes diagnosticadas con trastorno límite de la personalidad: consideraciones

Habilidades del terapeuta para el tratamiento de pacientes diagnosticadas con trastorno límite de la personalidad: consideraciones

Diego Martini y Nina Bassarsky

En este artículo buscamos integrar los aportes que la Dra. Marsha Linehan hace al tratamiento de pacientes TLP con algunos lineamientos teóricos del Modelo Integral de Ken Wilber.

La Terapia Dialéctico Comportamental (DBT por sus siglas en inglés) es una psicoterapia que reúne varios lineamientos teóricos y prácticos, desarrollada por la Dra. Marsha M. Linehan (nacida en 1943 en Estados Unidos de Norteamérica). El modelo de tratamiento ha sido validado por varias investigaciones científicas para trabajar con pacientes con diferentes problemáticas complejas y trastornos graves como Trastornos Alimentarios, Trastorno Borderline y Trastorno Bipolar. La filosofía básica del tratamiento es esencialmente dialéctica y subyace a todas las intervenciones en todas las etapas del tratamiento DBT. Desde esta perspectiva la realidad es entendida como una totalidad no estática; hay un continuo fluir que involucra tanto la aceptación como el cambio. Cambio y validación son estrategias incompletas por sí solas. La gran mayoría de las terapias occidentales se orienta hacia el cambio, y las orientales hacia la aceptación. DBT reconoce la potencia de ambas intervenciones y afirma que es una falencia considerarlas aisladamente, por tanto se trata entonces de una terapia en donde terapeuta y paciente trabajan tanto para lograr cambio como para lograr aceptación. El tratamiento incluye estrategias conductuales tales como la resolución de problemas, el refuerzo de contingencias y la exposición emocional, y estrategias de aceptación tales como la aceptación radical, la tolerancia al malestar y las habilidades de conciencia plena.

Ken Wilber (nacido en 1949 en Estados Unidos de Norteamérica) desarrolló el Modelo Integral, conocido como AQAL por sus siglas en inglés (todos los cuadrantes y todos los niveles); este es un metamodelo que constituye un cambio epistemológico de gran trascendencia cuyo fin consiste en poder integrar todas las perspectivas (metodológicamente validadas) en un sistema de conocimiento coherente e inclusivo. Aproximarse al mundo (y a la psicoterapia) desde la perspectiva integral implica asumir que existen cinco aspectos básicos constitutivos del mapa de la realidad: Cuadrantes, Niveles, Estados, Líneas y Tipos. La finalidad de la utilización del mapa AQAL es evitar caer en reduccionismos y falacias para poder honrar todas las verdades y saberes validados. El siguiente artículo toma de la obra de Wilber teorizaciones propuestas en su libro “Los tres Ojos del Conocimiento”, en el que aborda los diferentes niveles de conocimiento disponibles para la experiencia humana y en donde cada nivel de conocimiento es de suma utilidad y se manifiesta gracias a diferentes métodos.

En este artículo se pone de manifiesto cómo las diferentes técnicas de Linehan provienen de los diferentes niveles o estadios de conocimiento propuestos por Wilber.

Partiendo de una perspectiva integral, es de utilidad para nuestra práctica terapéutica y también, en cierto modo, una metahabilidad del terapeuta, el poder dominar las tres áreas del conocimiento (los tres ojos del conocimiento descriptos por Ken Wilber): la empírica, la racional y la contemplativa. Cada ámbito del conocimiento nos proporciona datos reales que se manifiestan ante nuestra conciencia de manera inmediata; en cada encuentro psicoterapéutico deberemos discriminar qué área estamos privilegiando, para maximizar nuestra potencia terapéutica y así ayudar a nuestros pacientes.

Si buscamos información en el área empírica nos encontraremos con datos que aluden al mundo presimbólico, en el que no hay mediación de la razón: es el mundo de las conductas, de las pautas reactivas, de los comportamientos, de los gestos, etc. Una multitud de datos con los que el terapeuta entrenado deberá maniobrar (mediante el uso de los sentidos) adecuadamente en cada sesión.

En el área racional nos encontramos con pensamientos, recuerdos, ideas, etc. Los datos son hechos que experimentamos en nuestra mente exclusivamente a través la razón, no por medio de los sentidos. La forma de recoger estos datos es a través del diálogo, por lo tanto la modalidad, a diferencia de lo que sucede con el conocimiento empírico, en el que es monológuica, es en este caso dialóguica. Cada uno de los datos posee un significado a develar, y tendremos que valernos de herramientas como la interpretación para poder hacerlo.

Los datos provenientes del ámbito contemplativo tienen que ver con el reino que está más allá de la mente emocional y de la mente racional; un reino al que se accede mediante la experiencia directa, el de la mente sabia. Ciertos eventos no pueden ser captados ni por la razón (racional), ni por los sentidos (prerracional); escapan a estos dominios; el área contemplativa es transracional.

En esta área la teoría de Linehan pone mucho énfasis: observar la respiración, retirar la atención de la mente, y de esa manera aprender a no juzgar los datos para poder observar todo lo que ocurre durante la sesión con ecuanimidad.

Muchos terapeutas  y teorías psicológicas reducen el encuentro terapéutico a alguna de estas áreas, lo que hace que la potencia terapéutica pierda parte de su efectividad; por lo tanto  es de vital importancia establecer un saludable equilibrio entre las tres.

El terapeuta utilizará mayormente el conocimiento empírico para modificar conductas, el racional para conocer el significado del relato de la paciente (1) y modificar creencias disfuncionales, y el contemplativo para aumentar su presencia consciente.

Intentaremos agrupar las diferentes habilidades propuestas por Linehan en estos diferentes campos de conocimiento a sabiendas de que se entremezclan frecuentemente.

Por ejemplo, una habilidad como la media sonrisa (habilidad de tolerancia al malestar) tiene su correlato en las tres áreas. En el conocimiento empírico: mover la comisura de los labios y sonreír; la repetición de esta pauta tendrá correlatos neurofisiológicos que harán que las personas que la ejecutan se encuentren de mejor humor.

En el conocimiento racional: ¿qué significado tienen para mí las personas que sonríen?, ¿qué significado tienen para mí las personas que no sonríen?, ¿qué significa para mí la sonrisa? Cuando sonreímos experimentamos nuevos pensamientos, ideas y conceptos que, por ejemplo, pueden traer aparejados significados más optimistas.

En el conocimiento contemplativo: la media sonrisa facilita la apertura del canal contemplativo, tal como lo hacen una meditación u oración contemplativa. Esta habilidad es necesaria para el terapeuta y puede ayudarlo a lo largo del tratamiento de pacientes especialmente difíciles; la media sonrisa por parte del terapeuta puede ser útil para aceptar que las cosas son como son y que su presencia terapéutica lo regocija. Muchos maestros de meditación recomiendan sonreír, tanto como una muestra de amor hacia nuestros semejantes, cuanto como una aceptación radical de la vida.

El terapeuta debe realizar además, entre otras tantas, dos tareas esenciales a lo largo de todo el tratamiento: obtener conocimiento recabando toda la información necesaria, y también impartir conocimiento.

Asimismo, el terapeuta debe subdividir estas dos tareas y tomar como objeto de conocimiento tanto a sí mismo como a su paciente.

 De esta manera dispondremos del siguiente esquema:

Terapeuta como objeto de conocimiento	Impartir y recabar información
Paciente como objeto de conocimiento

Un elemento esencial tanto para recabar como para impartir conocimiento en cualquiera de las tres áreas, tanto desde la paciente como desde el terapeuta, son las prescripciones: si quiero obtener el resultado B, primero deberé realizar el procedimiento A. (Ken Wilber, Los tres ojos del conocimiento).

Por ejemplo, con respecto a las habilidades que enseñamos a nuestras pacientes en el ámbito contemplativo: si quiero lograr un estado de quietud  mental (resultado B) primero tengo que respirar conscientemente (procedimiento A). En cuanto al ámbito empírico: si deseo no autoagredirme (resultado B) primero debo experimentar una sensación intensa como una ducha fría (procedimiento A). Dentro del ámbito racional, si quiero comprender lo que dice mi mente (resultado B), primero tengo que registrar los pensamientos y saber algunos conceptos de terapia cognitiva, por ejemplo qué es la mente emocional (procedimiento A).

Conocimiento empírico

Cuando nos referimos al conocimiento empírico pretendemos designar todo aquello que puede ser averiguado mediante los sentidos o sus extensiones; por lo tanto el canal a través del cual percibimos el objeto es el sensorial. Es un tipo de conocimiento experiencial no mediatizado por la razón, ya que proviene directamente de la experiencia sensorial.

Son múltiples los datos provenientes del campo de los sentidos y debe haber un terapeuta sensible, con el entrenamiento adecuado en el ámbito de la sensación, para poder develar las verdades propias de esta área.

Veamos entonces habilidades, algunas propuestas por Marsha Linehan, que se correlacionan con este ámbito del conocimiento, donde el componente conductual de la teoría DBT será el principal protagonista.

Utilizando el conocimiento empírico dentro del consultorio

Un terapeuta realmente atento y que utilice los datos que le aportan sus sentidos dentro de las sesiones con un fin investigativo (por ejemplo para elaborar estadísticas), aumentará su capacidad de maniobra. Se dará cuenta de lo sensibles que son estas pacientes (¡y no mucho más que todos nosotros!) al tono de voz, a la postura, a la ambientación del consultorio, a la puntualidad en la atención, etc., todos estímulos que el terapeuta puede dominar.

Recabando información

Los sentidos deben estar despiertos para la recopilación de información y el verdadero abordaje del fenómeno terapéutico, ya que son estos los que nos proporcionan un conocimiento inmediato del mundo. Al aplicar con intención y coherencia nuestros sentidos se activa un centro que los incluye: el sentido común. Debemos utilizar la vista, el olfato, el oído, el tacto, etc., con la mayor pericia posible.

Recabando información del terapeuta

¿A qué hora me siento más cómodo atendiendo a pacientes del programa DBT? ¿En qué tono de voz le voy a hablar a mi paciente? ¿Me siento en un sillón más cómodo y relajado, o me acerco más a la paciente sentado en una silla? ¿Con qué ropa me siento más cómodo atendiendo? ¿A cuántos pacientes voy a atender antes de ver a una paciente del programa DBT? ¿Es útil salir a pasear o a comer antes de las sesiones?

Todo este tipo de información colaborará para formarnos un adecuado mapa empírico indispensable para ganar efectividad en la terapia. Es una información que no debe subestimarse, ya que puede ser tan potente como una interpretación adecuada o una validación pertinente.

 “Eran las ocho de la noche y el cansancio me estaba venciendo; había atendido a nueve pacientes sin pausas y el sonar del portero eléctrico me indicaba que Carmen, que venía de estar internada, estaba llegando a la sesión. Qué pocas ganas tenía yo de continuar trabajando; mi mente quería escaparse de la situación pensando en el pastel de papas que mi mujer había prometido preparar para la cena, pero yo tenía que ayudar a Carmen.”

Lic. Gutiérrez (2)

Este terapeuta no tomó en serio el conocimiento empírico. Es muy probable que su sesión haya sido de baja calidad y que no haya colaborado mucho ese día en mejorar la situación de su paciente. De todos modos, al decir de Linehan, si no se puede mejorar hay que procurar no empeorar, es decir poner buena disposición y dar lo mejor de uno sin grandes pretensiones terapéuticas.

Recabando información de la paciente

Todo terapeuta DBT debe tener un adecuado conocimiento de semiología para poder recabar la información necesaria, como por ejemplo: la apariencia y actitud (la postura corporal de la paciente, su nivel de colaboración, sus cambios de actitud durante las sesiones, su higiene, su vestimenta).

Recordemos que uno de los objetivos del encuadre es el compromiso a no asistir alcoholizado o bajo el efecto de ciertas sustancias, y esto debe ser correctamente evaluado por el terapeuta.

Una adecuada observación del habla y del lenguaje como entonación, volumen, espontaneidad, detallismo, pobreza lingüística, etc., ayudará al terapeuta a predecir ciertas conductas que pueden interferir en la terapia, como la no colaboración de la paciente en la sesión, que puede darse por aceleración del habla que no permita al terapeuta intervenir, o por el contrario, por un silencio poco colaborador.

Cuanta más información de semiología psiquiátrica tenga el terapeuta, más pericia tendrá a la hora de evaluar esta variable.

Para la obtención de conocimiento empírico, nuestro paciente se transforma en un objeto de conocimiento exterior, un dato. Para acceder a este tipo de información no hace falta conocer acerca de significados o creencias. Sólo nos interesan las pautas de comportamiento observables por medio de los sentidos; pautas que, si se observan detenidamente, pueden ser modificadas con intervenciones adecuadas.

 “Apenas se sentó me detuve a observarla. Tenía los labios y el rostro con maquillaje desprolijamente desparramado. Ojeras y cara de haber dormido poco. Sin embargo hablaba sin parar y parecía no querer escucharme. Sabía que si hablaba con ella sobre lo que estaba observando encontraría grandes resistencias. Preferí escucharla con atención y cordialidad para luego darle una sesión para la próxima semana por la tarde y no por la mañana. Pensé que sería mejor hablar de ello en el próximo encuentro.”

Lic. Castrobarros

Este profesional actuó utilizando el conocimiento empírico con efectividad y audacia. Supo esperar el momento oportuno para conversar acerca del encuadre de la terapia, y además le cambió el horario a la paciente para que no llegara dormida.

Impartiendo información

Es indispensable que el terapeuta tome conciencia y nota de sus observaciones empíricas. De ese modo descubrirá el poder de repetir ciertas habilidades y la importancia de generar nuevas prescripciones para la obtención de nuevos fenómenos clínicos. Y aquí es de radical relevancia el trabajo creativo que tiene que hacer el terapeuta para maximizar su efecto sanador. Creatividad para generar nuevas prescripciones que puedan llegar a ser de utilidad en el curso del tratamiento.

Marsha nos ofrece una multitud de prescripciones; es bueno experimentarlas para verificar su valor, así como generar nuevas (y estas nuevas prescripciones podrán ser luego confirmadas por la comunidad de terapeutas, tal vez luego se estandaricen y pasen a formar parte de un nuevo postulado teórico al que puedan acceder nuevos terapeutas, - es decir, dejará de ser un fenómeno creativo -).

Impartiendo información al terapeuta

Si el terapeuta quiere lograr una sesión con un clima de calidez y confianza (resultado B) primero deberá realizar un procedimiento A): hablar lentamente y con un tono de voz acompasado (habilidad de efectividad interpersonal). Este clima de calidez y confianza repercutirá en ambos, terapeuta y paciente. Si el terapeuta toma un adecuado reporte empírico de este fenómeno, seguramente repetirá la pauta para lograr ese resultado.

Para el buen desempeño del trabajo clínico es de gran ayuda la repetición consciente de la habilidad de la media sonrisa (habilidad de tolerancia al malestar). Predispone con el mayor de los entusiasmos y crea de ese modo un clima favorecedor y de trabajo. Entonces mediante un procedimiento (la repetición de la media sonrisa durante las sesiones) obtenemos un resultado concreto: mejoras en la predisposición para la atención de las pacientes, por ende mayor ayuda. Esta habilidad puede extenderse a las supervisiones, a los grupos, a la vida cotidiana del terapeuta.

Otra importante habilidad de tolerancia al malestar consiste en proporcionarse estímulos positivos. Generar las condiciones necesarias en el consultorio para que sea un espacio agradable para la atención de pacientes. Y estos estímulos tienen que ver con el olfato: sahumerios o aceites calientes que despidan un bello aroma; con la vista: plantas, cuadros, objetos de decoración que vitalicen el sentido de belleza; con el oído: alguna música que genere un clima de paz y armonía; y con el tacto: sillas y sillones confortables, almohadones, etc. Este tipo de estímulos vitalizan tanto al paciente como al terapeuta.

“Recuerdo la angustia y el malestar que aparecían en una paciente cuando yo no podía disponer del espacio en el que habitualmente la atendía y debía mudarme a otro, donde no había ningún estímulo positivo. Naturalmente mi efectividad terapéutica quedaba disminuida.”

Lic. Martínez

Impartiendo información a la paciente

Es importante tener en cuenta que todos los objetivos de la primera etapa del tratamiento están orientados hacia la modificación de conductas (disminuir o evitar las conductas que interfieran con la vida, con la terapia, con la calidad de vida); por lo tanto el sustrato empírico de la teoría DBT cobra la mayor de las relevancias. Dentro del consultorio uno trabajará frecuentemente con las conductas que interfieran en la terapia, y también con el aumento de habilidades conductuales.

Gran parte del aprendizaje que se da en las sesiones de psicoterapia tiene que ver con el modelado, por lo tanto el terapeuta deberá mostrar con el ejemplo conductas asertivas y adecuadas para que la paciente imite (hablar mirando a los ojos, ser cálido y amable, sonreír cuando es pertinente, demostrar firmeza y respeto, etc.).

Por otro lado el terapeuta debe hablar sobre los beneficios que él extrae de la propia práctica de habilidades de modificación de conductas, ya que eso refuerza el aprendizaje que la paciente necesita.

“Una paciente solía comenzar sus sesiones quejándose acerca de su penosa vida; sólo quería relatar detalles que confirmaran esa visión, y se negaba a realizar los ejercicios del programa por considerarlos inútiles (conducta que interfiere con la terapia). Era verdaderamente difícil poder llegar a un entendimiento mutuo acerca de lo desafortunado de esa conducta. No podía hacer uso de mi bagaje teórico, ni de interpretaciones o reformulaciones (conocimiento racional) para moverla del lugar de la queja. Esta era una conducta que realmente interfería en el desarrollo de la terapia.

Debía servirme de un estímulo más potente para que se activara en ella una reacción comprobable y verificable por mis sentidos. Para ello, luego de validar el malestar de la paciente, me serví de mi desafinada voz entonando “I´m so tired” de Lennon (Álbum Blanco, The Beatles). Era tal el desconcierto que le producía verme cantar (yo me preocupaba por desafinar y hacer movimientos exagerados) que no podía hacer otra cosa que esbozar una sonrisa y pedir que me callara de una vez por todas. Esto es lo que llamo una prescripción sanadora, del todo incoherente si tomamos como referencia el cuerpo teórico de la psicología ortodoxa, pero del todo potente si pensamos en este contexto específico de tratamiento.”

Lic. Diego Martini

“Durante el curso del tratamiento con una paciente a la que llamaré María descubrí que era una persona con mucha agudeza y sentido del humor y que podía valerme de ese recurso en el consultorio para brindarle herramientas que le serían de ayuda en su cotidianidad.

Estaba finalizando una sesión cuando se enojó al ver que una de mis plantas no estaba en el lugar en el que acostumbraba a verla, y además se encontraba un tanto moribunda. Comenzó a agredirme verbalmente sirviéndose de ese motivo para luego levantarse, quitarse una cadena que colgaba alrededor de su cuello y arrojarla sobre mi sorprendido rostro. Instintivamente corrí la cara y la cadena fue a parar a un picaporte. Luego de un fugaz silencio le dije: “buen tiro, le pegaste.” Ella rió profundamente y transmutó velozmente el estado de enojo.

El episodio fue un gran disparador para trabajar la potencia del humor cuando estaba atravesando una crisis. De hecho pudo aplicarlo más de una vez con el mayor de los éxitos y se transformó en una habilidad que la ayudó a disminuir las conductas que interferían con su vida.”

Lic. Diego Martini

Utilizando el conocimiento empírico fuera del consultorio

Mencionaremos algunas habilidades que son útiles para los terapeutas.

El incremento de emociones positivas (habilidad en la regulación emocional) es otro factor a fortalecer por medio del ejercicio de los sentidos. Estar en el equipo de DBT es sumamente desgastante y es necesario que el terapeuta tome conciencia de ello y se proporcione este tipo de emociones.

“El contemplar un bello paisaje (vista) para despertar la alegría, fue siempre para mí un gran estímulo; todo tipo de deportes (contacto con el cuerpo), en mi caso salir a correr principalmente, incrementa mi entusiasmo y genera un estado saludable que recorre todo mi ser.”

Lic. Hernández

Aquí también el terapeuta debe hacer uso de su creatividad en la búsqueda de actividades que generen experiencias positivas, y por lo tanto productoras de emociones positivas.

Un buen terapeuta DBT debe ser consciente de cómo reducir la vulnerabilidad de su propia mente emocional (habilidad de tolerancia al malestar), y para ello puede servirse de ciertas habilidades que propone Marsha Linehan, como por ejemplo: comer en forma equilibrada (sobre todo antes de las sesiones), hacer ejercicio, dormir en forma equilibrada, tratar las enfermedades físicas. Esto es ocuparse del cuerpo, en pos de generar las mejores condiciones para el trabajo.

Otra importante habilidad es la de experimentar sensaciones intensas para interferir con el componente fisiológico de la emoción actual (M. Linehan). Muchas veces el terapeuta puede verse sumido en preocupaciones o miedos con respecto al tratamiento de alguna de sus pacientes; en estos casos debe procurar no exacerbar el rol de su mente racional para diluirlas, ya que generará el efecto contrario. Aquí puede hacer uso de alguna de estas habilidades como darse una ducha o salir a caminar en una noche invernal, es decir potenciar sus sensaciones.

Un lugar privilegiado para el incremento de habilidades del terapeuta son las supervisiones, en las que, mediante ciertas herramientas prácticas como el rol playing, aprenderá a través de la práctica sostenida.

El rol playing permite el ensayo de los aspectos conductuales de las habilidades. Por ejemplo, si el terapeuta quiere perfeccionar su habilidad en validar a pacientes, el rol playing será de gran ayuda. Los observadores podrán mostrar qué tono de voz utiliza, cuáles son sus gestos faciales, qué palabras es preciso repetir, qué frases es preciso omitir, etc.

Reduccionismo empírico

Uno de los peligros clásicos que se produce al reducir el encuentro terapéutico a la esfera del conocimiento empírico es el de estar al acecho permanente y exclusivo (en detrimento de lo racional o contemplativo) de conductas observables que demuestren el avance de la paciente en el tratamiento.

Avance, en este caso, significaría nueva conducta observable aquí y ahora. Y esto es sencillamente falso. Muchos de los constructos teóricos (conocimiento racional) que enseñamos a nuestras pacientes van sembrándose en su interior y no necesariamente emergerán en forma de conductas saludables tan rápido como lo deseamos. Por supuesto excluimos, en este caso, los primeros objetivos de tratamiento como la reducción de conductas autolesivas, que sí requieren de nuevas conductas aquí y ahora.

Tomaremos por ejemplo la habilidad de hallar significado al dolor (habilidad de tolerancia al malestar): esta enseñanza, muy sabia por cierto, puede brindarse en un determinado momento del tratamiento y no necesariamente generar efectos conductuales inmediatos. A su vez puede colaborar en la construcción de una nueva visión de mundo a emerger en un futuro en el campo consciente de la paciente.

Las ideas y conceptos que el terapeuta transmite se pueden transformar (si el terapeuta sabe cómo hacerlo) en verdaderos hechos mentales, en datos que se revelarán ante la paciente y que contienen un gran potencial sanador.

Otro peligro del inadecuado uso del conocimiento empírico es reducir al paciente a un mero objeto observable con el que se puede experimentar. Si bien es adecuado y necesario observar, clasificar y medir determinadas pautas de comportamiento, el paciente no es sólo eso. Debemos acercarnos a los pacientes no sólo con los sentidos (el ojo de la carne), sino también con el ojo de la razón (mediante el diálogo empático) y el de la contemplación (mediante el amor).

Conocimiento Racional

Utilizando el conocimiento racional dentro del consultorio

Recabando información del terapeuta

El terapeuta debe estar atento a la recolección de datos provenientes del campo de la razón, es decir a datos mentales. Durante la interacción con la paciente (por lo tanto la obtención de datos se logra mediante el diálogo y no sólo mediante el uso de los sentidos – monólogo -) su mente irá creando símbolos, conceptos, imágenes, ideas, que pueden ser luego agrupados y clasificados.

Observando con insistencia podrá detectar cuáles son sus clásicos hábitos mentales mediante los que interpreta la experiencia con cada una de sus pacientes, para luego observar si aparecen distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos capaces de contaminar sus buenas interpretaciones (para que las interpretaciones sean buenas deben ser corroboradas por una comunidad válida de intérpretes; en este caso pueden ser terapeutas adiestrados en el modelo dialéctico conductual).

Al decir de Wilber: “Esta observación es directa, una experiencia racional, tal como la experiencia sensible lo es en el ámbito de los sentidos” (Ken Wilber, Los tres ojos del conocimiento, pág. 61).

“Acaba de terminar la sesión, creo que no estoy haciendo las cosas bien, estoy fracasando en el caso y como terapeuta.”

Lic. Garrido

El licenciado se siente frustrado porque las cosas no salen como él espera, y naturalmente esta frustración tiene su correlato mental: pensamientos distorsionados. Es bueno que el terapeuta pueda expresarse y dialogar con otros, tanto en un espacio de supervisión como en su propio espacio de psicoterapia.

Recabando información de la paciente

El terapeuta deberá ir en busca de significados, pautas, estructuras y leyes que se encuentren en el discurso de la paciente; deberá hacer una intensa investigación fenomenológico-mental.

En el comienzo del tratamiento el terapeuta debe ir en busca de un reporte de los problemas presentes de la paciente (sobre todo, debe detectar aquellos que ponen en riesgo su vida), así como también de aquellos problemas pasados. Y si bien el objetivo central en los albores del tratamiento es primariamente conductual (reducción de conductas autolesivas), es muy importante también que el terapeuta comprenda el significado que subyace a estos comportamientos.

Si el terapeuta es consciente de que no sólo tiene que ir en busca de reportes conductuales, sino también de experiencias mentales de la paciente (¡que no pueden observarse por medio de los sentidos!) sus intervenciones, por ejemplo la validación, tendrán más contundencia.

“Noto que cuando hablamos acerca de tu relación con tu madre te enfurecés. ¿Qué significado tiene para vos esta relación?”

Lic. Benítez

En este caso el terapeuta va en busca del significado de una relación importante en la vida de la paciente. La información que obtenga le resultará útil para poder luego hacer interpretaciones o prescripciones más eficaces.

En cuanto a las interpretaciones, en el trabajo con pacientes que padecen TLP, deben ser realizadas muy cautelosamente, y siempre conteniendo un significado constructivo y alentador. De nada sirve generar más angustia de la que ya tiene la paciente con interpretaciones que, por muy acertadas, no cumplan el objetivo concreto de brindar un soporte específico tendiente a proporcionar apoyo, que en estos casos resulta necesario y primordial.

Impartiendo información al terapeuta

El terapeuta debe hacer propias ciertas afirmaciones racionales de la terapia DBT. Veamos algunas de ellas, originalmente diseñadas para pacientes con TLP, adaptadas aquí, dirigidas a los terapeutas:

1) “Los terapeutas quieren crecer y progresar, y tienen capacidad para conducir y apoyar cambios saludables en sus pacientes”. El terapeuta que pretenda ser efectivo debe  querer crecer y progresar en su rol. Trabajar en este programa no es para personas que no quieran mejorar como terapeutas. Son muchas las herramientas que hay que adquirir y debe estar activo el deseo permanente de evolución profesional.

2) “Los terapeutas hacen lo mejor que pueden”.  El terapeuta se equivocará una y otra vez a lo largo del tratamiento y deberá comprender que todo lo que puede hacer es poner su máximo esfuerzo para lograr la mejor evolución posible. Hay muchas variables que están a su cargo y otras tantas que no dependen en absoluto de él. Estas pacientes están en riesgo permanente y esto no depende únicamente del desarrollo de su terapia.

3) “Los terapeutas deben aprender nuevas conductas” Para ello son necesarias la humildad y el entendimiento de que la profesión involucra un constante aprendizaje, y que es menester que este aprendizaje abarque tanto el área empírica, como la racional y la contemplativa. En las dos primeras hay muchos conocimientos disponibles; no así en la contemplativa. El desafío del terapeuta debe ser, también, aprender a integrar los conocimientos de las tres áreas.

4) “Los terapeutas necesitan sostén, colaboración y una adecuada supervisión”. No se puede ser miembro de un equipo de trabajo si no existe una adecuada supervisión que sirva como contención y fuente de permanente aprendizaje para el terapeuta.

5) “Los terapeutas deben autovalidarse”: es propicio que el terapeuta aprenda a autovalidar las emociones que siente en el consultorio con estas pacientes, de manera que sus propios pensamientos distorsionados no hagan su trabajo autoinvalidante (“me da vergüenza lo mal que me fue en la sesión pasada, ni si quiera quiero contarlo en la reunión de equipo”). Es importante que el terapeuta esté entrenado para descubrir y sobre todo validar, ante sí y en su supervisión, este tipo de emociones, tendiendo siempre a estar consciente de que, independientemente de las dudas que lo asalten, es un buen terapeuta y hace lo mejor que puede.

Impartiendo información a la paciente

La búsqueda de nuevas experiencias mentales ocurre por medio de la comunicación intersubjetiva, que tiene sus propias reglas y su propia lógica. El buen dominio de esa lógica, la habilidad para transmitir nuevos y saludables significados mientras se recaban datos mentales de la paciente, es de imprescindible utilidad para el terapeuta (recordemos que tras todo dato mental, ya sea símbolo, imagen o concepto, hay una intención). El terapeuta debe incluir en sus conversaciones, poco a poco y a modo de sembrado, la filosofía dialéctica, que es el trasfondo sanador de la teoría de Marsha Linehan.

Un buen terapeuta DBT debe dominar con pericia la teoría biosocial de Linehan y, además de tener incorporados los postulados teóricos, debe dominar eficazmente el manual de habilidades creado por la misma autora. Es decir, conocimiento racional.

Hay, entre otras, tres herramientas fundamentales que se enmarcan dentro del conocimiento racional:

La validación

No se puede hablar de validación desconociendo el significado de esta palabra (conocimiento racional). Su puesta en práctica tiene un componente contemplativo (verdadera atención) y un componente empírico (ya que su potencia aumenta con un adecuado comportamiento no verbal ); sin embargo exige simultáneamente un adecuado componente racional; por ejemplo: si una paciente está triste porque murió su gato y está pensando en lastimarse, el terapeuta puede entender esto como un “manejo” de la paciente, o bien comprender verdaderamente que esa es la forma que la paciente aprendió para resolver sus conflictos (propio de la teoría de Linehan). Sin esta comprensión no puede haber validación por parte del terapeuta. Por eso es tan importante el aprendizaje racional.

La interpretación

Si el terapeuta quiere hacer interpretaciones adecuadas primero debe conocer en profundidad diferentes conceptualizaciones teóricas que expliquen la casuística, el desarrollo y el tratamiento de los trastornos límites de la personalidad.

Ante un fenómeno clínico como angustia y sensación de vacío puede haber diferentes interpretaciones. Es decir, debemos entender que no se trata por ejemplo de una angustia existencial propia de un ciclo vital de una persona con un determinado grado de desarrollo personal, sino que se trata de la avasallante angustia crónica propia de un trastorno psiquiátrico. Y las dos pueden presentarse, superficialmente, como “falta de sentido ante la vida”. Pero las interpretaciones necesariamente han de ser diferentes; las interpretaciones en DBT son fundamentalmente de apoyo.

El terapeuta DBT debe dominar con pericia la teoría cognitiva ya que gran parte de su trabajo consistirá en enseñar a la paciente a observar y modificar paulatinamente sus distorsiones cognitivas, pensamientos disfuncionales y automáticos, etc.

La reformulación

Esta poderosa herramienta, proveniente del campo de las ciencias sistémicas, promueve una “disposición al sí” por parte de la paciente y por lo tanto colabora en diluir las actitudes negativas que algunas pacientes traen a la sesión. El objetivo central de esta herramienta es potenciar los recursos de la paciente, así como connotar positivamente ciertos eventos del pasado para que puedan ser reinterpretados de forma positiva.

“Desde pequeña tuviste muchos golpes que podrían haber derribado a cualquiera; vos pudiste soportarlos y crecer con ese dolor a cuestas. Haber seguido a pesar de tantos golpes y tanto dolor es la confirmación de tu fortaleza; tus ganas de mejorar tu calidad de vida, el haberte acercado aquí, son una muestra de tu valentía y tu tenacidad, por lo que vas a poder aprender muchos recursos muy valiosos que te seguirán ayudando a lidiar con el dolor.”

Lic. Castrobarros

Utilizando el conocimiento racional fuera del consultorio

El buen terapeuta DBT, además de dominar la teoría de Linehan, debería dominar otros interesantes postulados teóricos como los provenientes de las ciencias sistémicas (principalmente de la Terapia Breve Estratégica), los de las ciencias cognitivas en general, los de la psiquiatría y los de la Psicología Integral.

Es importante que el terapeuta tenga la posibilidad de incorporar conocimientos teóricos provenientes de otros campos del saber como la literatura, la matemática, la física, el misticismo, la biología, la antropología, la sociología… y muchos otros. Cuantos más postulados teóricos domine el terapeuta más competente será a la hora de atender a un paciente, de escribir un artículo, de supervisar un caso si es que se dedica al ámbito clínico. Desde ya que poco le servirá conocer acerca de la biografía de Don Pedro de Magallanes; sin embargo, es mejor que nada. Por lo tanto será necesario que el terapeuta establezca algún tipo de orden jerárquico.

Además, el terapeuta DBT necesita del espacio de supervisión (o psicoterapia si lo cree adecuado) para analizar sus propias distorsiones cognitivas, guiones mentales o pensamientos negativos que irán apareciendo a lo largo del tratamiento.

Reduccionismo racional

El reduccionismo en el ámbito del conocimiento racional consiste en descartar las áreas empírica y contemplativa. El Modelo Integral de Wilber nos recuerda siempre: todo tiene una parte de verdad. Un buen terapeuta debe ser inclusivo, y lo único que ha de rechazar son los dogmas. Por tanto lo deseable es valerse de lo que más riqueza nos aporte, independientemente de a qué ámbito pertenezca.

Lo primero que debemos hacer en DBT para no caer en reduccionismo dentro del ámbito racional es no rechazar las teorías conductuales ni las contemplativas. Tampoco hemos de transformar los formidables postulados teórico-prácticos de Marsha Linehan en un dogma. Creemos que este es un gran problema en la psicología, aunque algo similar sucede en la religión, la psiquiatría, las matemáticas y la música, sólo por nombrar algunas áreas del saber.

La teoría de Marsha tiene un matiz integral: incluye herramientas prácticas y teóricas provenientes de distintos campos del saber, lo que la convierte en una imprescindible herramienta clínica.

Ahora bien, el problema no es el postulado sino los sujetos que lo ponemos en práctica. Y esto sucede con la gran mayoría de las teorías psicológicas. Tomemos el caso del psicoanálisis freudiano: una brillante teoría creada por un brillante investigador. Cuando este postulado, útil en un campo como por ejemplo la interpretación del inconsciente, quiere aplicarse para resolver problemáticas ajenas a su campo, como por ejemplo dar indicaciones telefónicas a una paciente con TLP a punto de cortar sus venas, nos encontramos con serios problemas de adecuación.

Cuando el problema se hace evidente aparecen los sujetos que dogmatizan la teoría pretendiendo universalizarla de la forma más inmadura, mediante el fanatismo: “si la teoría no puede ayudar en el trastorno, el problema es el trastorno y no la teoría”.

Un buen remedio para no caer en este tipo de fanatismo consiste en aplicar la creatividad en el trabajo profesional para lograr integrar la teoría del autor con conceptos teóricos provenientes de otros campos del saber, y también con  ideas propias.

Otro remedio es comprender honestamente los límites de la teoría y derivar los casos clínicos que la teoría no pueda explicar, en caso de contar nosotros como terapeutas exclusivamente con conocimientos acerca de esa teoría; como ya hemos dicho, la mejor opción es estar munidos de saber en diversas teorías, de modo de poder ir aplicándolas de acuerdo a las necesidades de cada paciente en particular, en cada momento en particular. Para ello se requiere tener la suficiente capacitación y amplitud de conciencia como para poder ir en busca de diferentes autores provenientes de diversos campos, y todo esto es un difícil ejercicio que muchos psicólogos prefieren  evitarse.

El tratamiento es un proceso de cambio continuo, de mutaciones constantes; el terapeuta entrenado debe bailar esa danza sin apegarse demasiado a los postulados teóricos. Debe soltarlos cuando es necesario y aceptarlos cuando son imprescindibles. A fin de cuentas este es uno de los preceptos que queremos enseñarles a nuestras pacientes: no apegarse (al sufrimiento) y aceptar (el dolor).

Es de vital importancia comprender profundamente este mecanismo; de no ser así la teoría pasa a ser la responsable y la fuente de proyección de nuestros fracasos terapéuticos, cuando en realidad somos nosotros los que nos hemos apegado a una teoría en forma muy infantil. Cuando dependemos exclusivamente de un Gran Postulado Teórico para el ejercicio de nuestra labor terapéutica, esa subordinación generará un miedo que se instalará en la práctica. Por ello es tan importante nutrirnos de muchos saberes y crear nuestros propios postulados teóricos.

Sólo en la práctica, en la relación terapéutica, se manifestarán nuestros apegos y conflictos, tanto con el paciente como con los modelos teóricos hegemónicos; y gracias a esta revelación podremos resolverlos. Si sostenemos una actitud de observación y cuestionamiento en nuestra propia práctica terapéutica se despertará el interés necesario, al decir de Krishnamurti, para sembrar verdadera comprensión.

Teniendo esto bien claro el terapeuta deberá incorporar la esencia de la teoría, es decir la dialéctica. El armonioso balance entre cambio y aceptación que debe darse a lo largo de todo el tratamiento será producto de un esfuerzo prolongado por parte del terapeuta (¡y también de las pacientes!).

En este tipo de tratamientos, más que en otros, el terapeuta deberá aceptar el malestar inherente a la tarea de trabajar con pacientes severamente perturbadas (agresiones, desplantes, plantones, frustraciones, desesperanza), así como confiar y apostar plenamente al cambio aun cuando las condiciones no sean del todo favorables.

Más que ninguna otra persona, un terapeuta debe entender acerca de la potencia y el poder de convicción que tienen las ideas que se encuentran incrustadas en su yo, de modo que pueden transformarse en la única forma válida de conocer el mundo. Esa inmovilidad y falta de conciencia de su modelo mental es lo que conduce al reduccionismo racional, la falta de una auténtica comprensión de que las teorías y postulados no son verdades que traspasan épocas y civilizaciones, sino paradigmas útiles para algunas situaciones. La teoría de Marsha Linehan no es la Biblia, como tampoco lo son la de Freud, Perls o Wilber.

Conocimiento contemplativo

El uso de habilidades de conciencia, en particular la de estar presente, supone un salto transracional. Un destronamiento de la razón como método exclusivo de dirección de una sesión psicoterapéutica.

Utilizando el conocimiento contemplativo dentro del consultorio

La práctica de la atención plena dentro del consultorio, aprender a estar atento y presente, es la base de la verdadera validación, una de las estrategias centrales de todo el tratamiento (recordemos la dialéctica entre aceptación y cambio).

El estado de presencia es la primera y más importante herramienta de la que debe valerse un terapeuta de DBT. Estar presente durante las sesiones tiene un inmenso valor, mucho mayor del que somos capaces de racionalizar.

Estar presente es entregarse completamente a la tarea, es valorar y apreciar a nuestro paciente, es estar junto a él todo lo cerca que se puede estar para ayudarlo en este difícil tránsito del tratamiento.

Las pacientes de DBT más que ningún otro paciente requieren de nuestra capacidad de presencia para poder sanarse (recordemos otra vez la importancia que tiene el aprendizaje por modelado – ver “Conocimiento empírico, Impartiendo información a la paciente” -).

La relevancia que tiene para ellas el poder vislumbrar que pase lo que pase, que hagan lo que hagan, tienen enfrente a un terapeuta consciente y presente, dispuesto  a ayudarlas es, como dijimos, parte fundamental del proceso de curación.

Saber estar presentes es saber valernos de nuestra mente como instrumento, saber intensificar los sentidos y permitir que emerjan nuestro amor y compasión, indispensables en nuestra intrincada labor como terapeutas de pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad. La presencia es curativa porque de la presencia brota el amor.

No podemos curar sin amar. Cuando hablamos de amar, desde ya que no estamos hablando de una versión romántica del amor, sino todo lo contrario. Se trata de una versión terrenal y auténtica del amor. Estamos hablando de paciencia, de generosidad, de compasión, de atención, de disponibilidad, de apertura, de escucha.

El estado contemplativo nos permite siempre respetar la esencia del paciente más allá de los condicionamientos de su personalidad, que pueden resultar bien molestos a la personalidad (y no a la esencia) del terapeuta.

Por supuesto que somos, además de terapeutas, seres humanos recorriendo un camino de crecimiento personal, y esto traerá aparejado el surgimiento del odio junto con el del amor. Debemos estar conscientes para observar este fenómeno y reducir sus efectos.

La presencia facilita el verdadero encuentro sanador entre los seres humanos. Y desde esa presencia emergerán los pensamientos necesarios (el yo racional) que el terapeuta necesita para su labor. No debe esforzarse por ser racional, este estado emergerá de la presencia sólo si es necesario. Sin la presencia consciente el paciente se convierte en otra parte del mundo ajeno que rodea al terapeuta. (¡y que puede ser analizado por nuestros sentidos!).

En el estado de presencia, cuando la atención es realmente plena, surge en el terapeuta la capacidad de apreciar la plenitud que conlleva cada momento de su sesión psicoterapéutica. Está allí con otro ser humano, escuchando su padecimiento dispuesto y entregado a darle ayuda. En ese estado de presencia aparece el profundo sentido de la práctica psicoterapéutica.

Esta práctica toma aún mayor relevancia cuando el estado de presencia ejerce su efecto liberador. El terapeuta cobra mayor fuerza y libertad cuando aprende a estar consciente y deja de caer en pautas condicionadas o reactivas propias de las teorías a las que se ha apegado. Frecuentemente nos dejamos arrastrar por las teorías y quedamos atrapados en ellas, y nuestras acciones y conductas en sesión quedan totalmente condicionadas. Allí esta el aprendizaje de la atención, allí se encuentra la libertad.

Por lo general las pacientes que están acostumbradas a vivir un alto grado de padecimiento y malestar ayudan al terapeuta a estar más atento en la sesión. Éste no podrá manejarse mecánicamente; los hábitos serán criticados y las formas cuestionadas, y esto es de gran valor ya que se destruirá la complacencia del propio terapeuta hacia sus hábitos mecánicos no conscientes. Por lo tanto el terapeuta deberá potenciar su propia habilidad para autoobservarse en las sesiones. Si bien es necesario tener la capacidad de planificar una sesión, el terapeuta DBT debe ser sumamente consciente de que el grado de incertidumbre es mucho mayor que el de cualquier otro tratamiento. La paciente puede llegar en medio de un brote de angustia, puede haber tenido conductas autolesivas antes de la visita terapéutica, puede estar enojada y no querer hablar, puede tener una regresión y comportarse como una niña pequeña que necesita de un terapeuta que la contenga.

Son múltiples las variables pero hay algo que no puede variar: la capacidad de presencia del terapeuta. Deberá modificar su esquema y su planificación, en caso de ser necesario, sin que ello afecte su capacidad de presencia.

Recabando información de la paciente

Los sentidos

Nos serviremos como ejemplo de la vista. En el terreno del conocimiento empírico utilizamos la vista para observar, es decir obtener datos directamente de la realidad, no mediatizados. Esos datos se transforman en información para el ámbito del conocimiento racional, que permitirán hacer, en este terreno, deducciones, clasificaciones, inferencias, pronósticos, etc.

Cuando estamos en el terreno del conocimiento contemplativo utilizamos la vista para ver y contemplar con presencia y profundidad. El sujeto que observa y el objeto observado dejan de ser, como lo son para el empirismo, dos cosas diferentes, y pasan a unirse en un único fenómeno: la presencia. Y sólo desde esa presencia podremos ver sin juzgar como bueno, malo o de cualquier otro modo lo que está sucediendo instante tras instante.

El hecho de que se produzca este tipo de fenómeno es una herramienta indispensable para un buen terapeuta DBT. Debe saber cómo hacerlo, del mismo modo en que debe saber usar sus sentidos con un fin empírico y su razón con un fin analítico.

“Mientras Susana relataba lo penosa que había sido su semana, mi mente se detuvo y pude mirarla con gran profundidad. Mis ojos se fundieron con  los de ella y mi atención era total. Luego, brotó de mí una auténtica validación por todo el malestar que había tenido que tolerar. Ella comentó, cuando se iba, que sentía una inmensa paz que quería aprender a replicar.”

Lic. Benítez

Recabando información del terapeuta

Estando presente durante la sesión el terapeuta puede atender a la naturaleza de su propia mente, sus pensamientos, sus espacios, el vacío, sus reacciones.

Autoobservación profunda, que difiere del conocimiento racional porque no estamos aquí interpretando o clasificando los pensamientos, sino que tan sólo los observamos y dejamos que prosigan su rumbo. Si el terapeuta quiere conseguir mayor conciencia y claridad a la hora de atender a sus pacientes debe practicar, practicar y practicar este ejercicio durante las sesiones.

El terapeuta también se ejercita y es importante que anoticie de su trabajo interior a la paciente. Él también sufre con el automatismo y la mecanicidad de la mente, que lo vuelven inconsciente. Cuando las pacientes se enteran de este notable ejercicio pueden normalizar y comprender con mayor claridad la propia naturaleza de su mente. Ya deja de ser el trastorno el único causante de su malestar. Hay una tarea que todos debemos hacer si queremos aumentar nuestra calidad de vida.

Impartiendo información al terapeuta

Cuando el terapeuta toma contacto con el conocimiento contemplativo poco a poco se irá autoimpartiendo las propias cualidades de este campo.

Ayudar

El terapeuta que pierde contacto con su impulso de ayudar es como el artista que pierde contacto con su impulso creativo. No estamos en las sesiones de psicoterapia para acrecentar nuestro narcisismo con “brillantes” interpretaciones (si son brillantes mejor, si acrecienta el narcisismo que lo haga, pero debe ser una corriente subalterna, no la principal, que es ayudar). Ayudar es estar presente, atento y disponible.

Aceptar el momento

El terapeuta deberá aceptar conscientemente durante las sesiones psicoterapéuticas la activación de emociones que le pudieren generar malestar. En este sentido es que deberá aprender a tolerar el malestar.

En la relación con pacientes con TLP es muy probable que por momentos sea visto como una persona que la apoya incondicionalmente, y en otros momentos (que puede ser el siguiente inmediato) se transforme en un tirano que la hace sufrir (precisamente por uno de los mecanismos más habituales de la paciente TLP: idealización/devaluación, que sin dudas aparecerá también en el vínculo con el terapeuta). El terapeuta debe aceptar que será colocado en esa posición y soportar el malestar inherente a la misma.

También deberá tolerar la manifestación emocional excesiva como enojos hacia el terapeuta en relación a los eventos que puedan desencadenarla, como por ejemplo que el jabón del baño del consultorio sea demasiado pequeño. El terapeuta deberá aceptar radicalmente que en el vínculo con estas pacientes va a sentirse manipulado y chantajeado emocionalmente.

Gran cantidad de personas que padecen TLP poseen una gran sensibilidad y habilidad para decodificar cualquier pequeña señal emocional o intencional de las personas con las que interactúan. Y el terapeuta es una de esas personas. Por lo tanto tendrá que desarrollar la habilidad de ser auténtico en las sesiones, valorando el conocimiento y la habilidad de la paciente al tiempo que sosteniendo el rumbo y la dirección de la sesión.

El terapeuta deberá aceptar también que, aunque haga sus mayores esfuerzos, habrá momentos en los que invalide lo que sienta la paciente. Y ella se lo hará saber, y muy seguramente lo colocará en la misma bolsa que a todos los otros terapeutas y personas que pasaron por su vida invalidándola. El terapeuta deberá aprender a disculparse cuando sea necesario y validar de esa manera lo que la paciente estaba sintiendo, y su disculpa debe provenir, también, del ámbito contemplativo: debe estar verdaderamente imbuida de autenticidad y presencia.

La paciencia

Irá brotando poco a poco mientras el terapeuta practique la atención y la presencia conscientes. Esta cualidad le ayudará a entender que la paciente, más allá de lo que desee el terapeuta, tiene un ritmo determinado en su evolución durante el tratamiento. El rol del terapeuta es acompañar este ritmo cuidando que se cumplan los objetivos de la terapia.

La paciencia servirá al terapeuta para no reaccionar ante eventuales provocaciones que pueda recibir por parte de la paciente. Para que haya paciencia debe haber verdadera comprensión, lo que lleva a una auténtica compasión por el dolor del otro.

Paciencia no es pasividad, no es dejar de hacer lo necesario y efectivo. Simplemente es saber cuándo y cómo hacerlo.  Detrás de la paciencia se esconde la mente sabia.

El uso del lenguaje

En el terreno empírico la importancia de esta habilidad está dada por el ritmo, los silencios, las pausas; es decir, por los componentes observables; en el terreno racional el hincapié esta puesto en el adecuado uso de los símbolos, en lo acertado o desacertado de las interpretaciones, etc.; en el terreno de lo contemplativo, sin embargo, florecerán y serán expresadas, mediante el lenguaje, cualidades como la gentileza, la veracidad, la inspiración y la moderación (todas cualidades señaladas por el Buda).

El lenguaje que proviene del corazón es gentil y moderado, y por sobre todas las cosas auténtico y sincero.

Impartiendo información a la paciente.

Cuando se enseñan habilidades de conciencia a las pacientes es importante tener en cuenta la elección del momento de la sesión. Hay que comprender que las pacientes una vez que se enfadan o se angustian por algún tópico tratado o alguna cuestión personal con el terapeuta tienen un lento retorno a la calma, y conviene esperar a que estén relativamente calmadas para poder ahondar en las cuestiones técnicas del ejercicio.

Marsha Linehan tiene diseñado un módulo de habilidades de conciencia que las pacientes aprenden en grupo y que el terapeuta debe practicar una y otra vez durante el curso de las sesiones individuales para crear el hábito en las pacientes.

Es conveniente que el terapeuta ponga énfasis en la importancia de la práctica para el desarrollo de este repertorio de habilidades, pero antes tendrá que aprender a disuadir las eventuales resistencias que pudieren presentar las pacientes ante esta demanda terapéutica.

El hecho de que las resistencias crezcan cuando el terapeuta quiere impartir conocimiento contemplativo tiene al menos tres explicaciones.

Por un lado, en el imaginario social lo contemplativo está ligado a lo espiritual, lo espiritual a lo religioso y lo religioso a lo dogmático. Es necesario que el terapeuta valide este tipo de resistencias comprendiendo la significancia que tienen, a la vez que enfatice el valor psicológico y no dogmático-religioso que supondrá para las pacientes el aprendizaje de estas habilidades.

Por otro lado, los ejercicios de respiración, por ejemplo, suelen requerir de una práctica y una paciencia prolongadas que por lo general las pacientes prefieren evitarse. Por ello el consultorio debe ser el principal espacio de práctica.

Por último, para este tipo de pacientes puede ser especialmente dolorosa la búsqueda de contacto con su propio ser contemplativo, con su esencia, dado que al no estar integrado su self, el temor a la sensación de despersonalización o desintegración se interpone en forma de grandes resistencias. Por esto también es que el consultorio debe ser el lugar de práctica, ya que el terapeuta estará capacitado para contener cualquier tipo de contingencia que pudiere ocurrir.

Utilizando el conocimiento contemplativo fuera del consultorio

El terapeuta DBT debe estar convencido acerca de la utilidad de las habilidades de conciencia y comprometido con alguna práctica de tipo contemplativo. La verdadera práctica será la llave de ingreso necesaria para acceder a este reino; sin práctica, sólo estaremos frente a instintos prerracionales o, en el mejor de los casos, meras teorías racionales acerca de lo que significa estar presente.

Si se quiere enseñar lo que es estar presente, se debe haber experimentado. Y esto es serio. Es el terapeuta en primer lugar el que debe observar y prestar la más delicada y dedicada atención a sus patrones de pensamientos repetitivos que le impiden estar consciente y presente.

Y cuando hablamos de atención no mediatizada por la razón, de atención inmediata, no estamos regresando a los sentidos. No es un paso atrás, no es una vuelta de la razón a los sentidos, del conocimiento racional al empírico. Es un paso adelante, donde los sentidos pueden ser un vehículo de entrada, pero el asunto no termina allí.

La atención plena, la atención sin juicios de valor, ecuánime, no es prerracional sino transracional. Es un estado difícil de conquistar; requiere de un alto grado de presencia consciente, que sólo se logra a través de la práctica. Sólo la práctica comprometida comenzará a generar destellos de atención plena en la vida de los terapeutas. Y estos destellos  aportarán la paz, la armonía y la claridad que el terapeuta necesita cuando transita este tipo de tratamientos (¡y en su vida personal también!).

Observando su mente con consciencia plena y ecuánimemente podrá descentrarse realmente del alboroto mental en el que vive. Cuando uno atiende a pacientes con TLP la mente puede alborotarse demasiado por la infinidad de contradicciones y eventualidades desafortunadas que aparecen.

En lugar de rumiar acerca de nuestras experiencias y centrarnos en las causas y consecuencias de las mismas, la conciencia plena nos lleva a la observación no judicativa de nuestras experiencias mentales.

Sólo un terapeuta que haya incorporado y esté practicando o por consolidar esta habilidad tendrá verdadera consciencia de su importancia y valor. El trabajo en pos de lograr la incorporación de esta habilidad tiene una gran recompensa: el acceso una nueva visión de mundo, una visión más compleja, profunda y madura desde la cual podemos reinterpretar las experiencias vividas. Una visión de mundo desde la cual puede desplegarse una capacidad sanadora insospechada.

Y esto es lo más importante que tenemos para transmitir a nuestras pacientes. Ayudarlas a acceder a esta nueva visión de mundo es ayudarlas a desplegar un nuevo poder de autosanación. Desde esta nueva visión las pacientes podrán reelaborar experiencias pasadas desde un marco interpretativo más adecuado sin ser siquiera conscientes de ello. Esto no quiere decir que no tendrán que seguir viéndoselas con visiones de mundo más inmaduras. Esas viejas visiones seguirán copando su campo consciente día a día, y seguirán teniendo el poder de generar sufrimiento. Pero ya no serán las únicas. Ya se habrá accedido a una nueva visión que se irá entremezclando día a día con los viejos patrones del pensar. El viejo ego conceptual, narcisista y egocéntrico, que no hace mas que potenciar las experiencias de dolor que han sufrido estas pacientes, comienza a perder poder frente a la emergencia de un nuevo estado de conciencia.

Mientras uno atiende a pacientes con TLP y sobre todo cuando sus horas de descanso se ven interrumpidas por un llamado urgente, muchas veces aparece la pregunta: ¿Por qué demonios estoy haciendo esta locura? ¿Por qué no me dediqué a la botánica o al windsurf?

Estas preguntas pueden contestarse utilizando una de las habilidades de Marsha que tiene que ver con “encontrar un sentido”, y para esto uno debe apelar principalmente al corazón. Por lo general esa asunción de significado trae aparejado cierto alivio y coraje para proseguir con esta noble tarea.

“El significado principal que descubrí para explicarme los motivos de mi práctica terapéutica en este programa fue el de comenzar a practicar zazen y meditación contemplativa. Prácticas en las que no había incursionado y que practico desde hace más de ocho años. Es decir, mi práctica en DBT fue el comienzo de la puesta en práctica de mis necesidades espirituales que tan rechazadas se encontraban por mi razón. En el equipo DBT comprendí lo que es ayudar.”

Lic. Diego Martini

“Como terapeuta he experimentado un gran dolor provocado por el suicidio de una paciente del programa. Ella quería aliviar su angustia mediante una conducta autolesiva; no pudo controlar el daño de la misma y perdió la vida. En ese momento todo fue caos para mí. Muchas emociones aparecieron y llegaron a desbordarme. Estuve muchas noches sin conciliar el sueño.

Fue imprescindible para mí la contención, fundamentalmente la de mi equipo de trabajo, que supo brindarse y estar a mi disposición. Aprendí una gran lección. Y, por sobre todo, este hecho fortaleció e hizo más consciente mi decisión de seguir trabajando en el equipo. Un terapeuta DBT debe tener bien claro que está al borde de la tragedia permanentemente. Para operar desde ese lugar hacen falta convicción y firmeza.

Trabajar con tanta intensidad de dolor me ayudó a ver y a entender el verdadero compromiso que uno tiene cuando se dispone a ayudar a otro. Ser consciente de que como terapeuta clínico uno está principalmente para ayudar es algo que aprendí en mi práctica. Ninguna escuela psicológica me lo enseñó. Y cuando uno aprende a ayudar, algo que es muy difícil de hacer, comienza a descentrarse de sus necesidades egoicas, y por lo tanto se abre al área contemplativa. Concientizar en la tarea de ayudar también es una ardua práctica.”

Lic. Diego Martini

Reduccionismo contemplativo

De igual forma que en los que ya hemos visto, el reduccionismo en el área contemplativa consiste en rechazar o restar importancia a todo lo concerniente a los ámbitos empírico y racional.

Marsha, al introducir el mindfulness como una habilidad particular para relajar el psiquismo, va a quebrar implícitamente los límites de la psicoterapia occidental, en general abocada a las interpretaciones y reformulaciones de los guiones mentales del ego.

Ahora bien, debemos recordar que esta habilidad es usada tradicionalmente para ayudar a trascender los límites del ego (para que el sujeto descubra que puede observar su mente y por lo tanto dejar de estar plenamente identificado con ella), y que estamos trabajando con pacientes que tienen problemas en la estructuración de su self.

Debido a que sólo puede trascenderse sanamente un estadio del desarrollo cuando este se halla plenamente integrado, y dado que no es este el caso de las pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad, la introducción a la práctica de esta habilidad debe usarse con mucha cautela si no queremos provocar más problemas de los que estas pacientes ya tienen. Un mal uso de esta habilidad puede, por ejemplo, maximizar síntomas de despersonalización.

No hemos de buscar, mediante las prácticas contemplativas, un salto evolutivo de las pacientes hacia el estadio transracional, dado que el acceso a estadios sólo puede ser secuencial y las pacientes TLP se encuentran en un nivel prerracional. A lo que apuntaremos, entonces, es a que la atención consciente sea una herramienta que ayude a las pacientes a tolerar el dolor.

El terapeuta no es un maestro zen ni un cura de aldea, y su tarea no es la de transformar espiritualmente a la paciente. No hay que enseñar a las pacientes a meditar, sino a potenciar la atención mientras desarrollan sus actividades, y lograr de ese modo hacer una cosa por vez (conciencia plena).

Estamos tratando una dolencia cuyo origen no es únicamente de naturaleza espiritual (por lo general estas pacientes tienen graves carencias en sus áreas física, emocional, mental, y también espiritual); es un grave error, por lo tanto, caer en este reduccionismo. No debe sobreutilizarse entonces esta habilidad y no hay que hacer en ella más hincapié que en las otras.

Muchos terapeutas tienen una predilección especial por enseñar esta habilidad debido a su propia necesidad personal de autorrealización (nivel en el que se encuentra gran parte de los terapeutas); en muchos casos es esto lo que prevalece, en lugar de la verdadera necesidad de la paciente, que por lo general se encuentra en el estadio de necesidades de seguridad, de acuerdo a la Pirámide de Maslow, muy por debajo del estadio de autorrealización.

En el caso de la paciente esta habilidad es antes que nada una manera de interceptar una disfunción mental exacerbada (gran actividad de la mente emocional) y no es más exitosa, en la mayoría de los casos, de lo que pueden ser las actividades distractoras provenientes del ámbito de las habilidades de tolerancia al malestar.

Por todo lo dicho, es de indispensable importancia que el terapeuta comprenda que deberá ir enseñando las habilidades de una forma equilibrada, teniendo en cuenta cuáles son las prioridades del tratamiento en cada momento. Por lo general las habilidades de tolerancia al malestar son muy contundentes al principio del tratamiento cuando el objetivo central tiene que ver con la reducción de conductas autolesivas. Una vez avanzado el tratamiento, se podrán introducir, (siempre teniendo en cuenta la eficacia con respecto a la paciente y no la necesidad del terapeuta), paulatinamente, habilidades del ámbito contemplativo.

En lo que concierne al terapeuta, dentro del consultorio, debe estar atento y alerta a la vez que relajado; pero no puede únicamente contemplar a la paciente en estado meditativo profundo. Debe hacer uso de su mente racional y de su mente emocional también. Y de este sabio equilibrio partirá su máxima potencia para ayudar.

Notas:

(1) En este artículo hablamos de pacientes en género femenino dado que la experiencia indica que la gran mayoría de pacientes TLP son mujeres.

(2) Los nombres que utilizamos para firmar los ejemplos son ficticios. Los testimonios corresponden a supervisiones reales.

Bibliografía:

Wilber Ken; Los tres ojos del conocimiento: la búsqueda de un nuevo paradigma; Kairós, 1991

Linehan, Marsa M.; Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite; Paidos Ibérica, 2003

Para conocer más acerca de Marhsa Linehan: https://es.wikipedia.org/wiki/Marsha_M._Linehan - http://www.linehaninstitute.org/ (en inglés)

Para conocer más acerca de Ken Wilber: https://es.wikipedia.org/wiki/Ken_Wilber - http://www.integralworld.net/es/biografia.html - http://www.kenwilber.com/home/landing/index.html (en inglés) - https://integrallife.com/contributors/ken-wilber (en inglés)