Habilidades del terapeuta para el
tratamiento de pacientes diagnosticadas con trastorno límite de la
personalidad: consideraciones
Diego Martini y Nina Bassarsky
En
este artículo buscamos integrar los aportes que la Dra. Marsha Linehan hace al
tratamiento de pacientes TLP con algunos lineamientos teóricos del Modelo Integral
de Ken Wilber.
La
Terapia Dialéctico Comportamental (DBT por sus siglas en inglés) es una
psicoterapia que reúne varios lineamientos teóricos y prácticos, desarrollada
por la Dra. Marsha M. Linehan (nacida en 1943 en Estados Unidos de Norteamérica).
El modelo de tratamiento ha sido validado por varias investigaciones
científicas para trabajar con pacientes con diferentes problemáticas complejas
y trastornos graves como Trastornos Alimentarios, Trastorno Borderline y Trastorno
Bipolar. La filosofía básica del tratamiento es esencialmente dialéctica y
subyace a todas las intervenciones en todas las etapas del tratamiento DBT. Desde
esta perspectiva la realidad es entendida como una totalidad no estática; hay un continuo fluir que involucra tanto la
aceptación como el cambio. Cambio y validación son estrategias incompletas por
sí solas. La gran mayoría de las terapias occidentales se orienta hacia el
cambio, y las orientales hacia la aceptación. DBT reconoce la potencia de ambas
intervenciones y afirma que es una falencia considerarlas aisladamente, por
tanto se trata entonces de una terapia en donde terapeuta y paciente trabajan
tanto para lograr cambio como para lograr aceptación. El tratamiento incluye estrategias
conductuales tales como la resolución de problemas, el refuerzo de
contingencias y la exposición emocional, y estrategias de aceptación tales como la aceptación radical, la tolerancia
al malestar y las habilidades de conciencia plena.
Ken
Wilber (nacido en 1949 en Estados Unidos de Norteamérica) desarrolló el Modelo
Integral, conocido como AQAL por sus siglas en inglés (todos los cuadrantes y
todos los niveles); este es un metamodelo que constituye un cambio
epistemológico de gran trascendencia cuyo fin consiste en poder integrar todas
las perspectivas (metodológicamente validadas) en un sistema de conocimiento
coherente e inclusivo. Aproximarse al mundo (y a la psicoterapia) desde la
perspectiva integral implica asumir que existen cinco aspectos básicos
constitutivos del mapa de la realidad: Cuadrantes, Niveles, Estados, Líneas y
Tipos. La finalidad de la utilización del mapa AQAL es evitar caer en
reduccionismos y falacias para poder honrar todas las verdades y saberes
validados. El siguiente artículo toma de la obra de Wilber teorizaciones
propuestas en su libro “Los tres Ojos del Conocimiento”, en el que aborda los
diferentes niveles de conocimiento disponibles para la experiencia humana y en
donde cada nivel de conocimiento es de suma utilidad y se manifiesta gracias a
diferentes métodos.
En
este artículo se pone de manifiesto cómo las diferentes técnicas de Linehan
provienen de los diferentes niveles o estadios de conocimiento propuestos por
Wilber.
Partiendo
de una perspectiva integral, es de utilidad para nuestra práctica terapéutica y
también, en cierto modo, una metahabilidad del terapeuta, el poder dominar las
tres áreas del conocimiento (los tres ojos del conocimiento descriptos por Ken
Wilber): la empírica, la racional y la contemplativa. Cada ámbito del conocimiento
nos proporciona datos reales que se manifiestan ante nuestra conciencia de
manera inmediata; en cada encuentro psicoterapéutico deberemos discriminar qué
área estamos privilegiando, para maximizar nuestra potencia terapéutica y así
ayudar a nuestros pacientes.
Si
buscamos información en el área empírica nos encontraremos con datos que aluden
al mundo presimbólico, en el que no hay mediación de la razón: es el mundo de
las conductas, de las pautas reactivas, de los comportamientos, de los gestos,
etc. Una multitud de datos con los que el terapeuta entrenado deberá maniobrar (mediante
el uso de los sentidos) adecuadamente en cada sesión.
En
el área racional nos encontramos con pensamientos, recuerdos, ideas, etc. Los
datos son hechos que experimentamos en nuestra mente exclusivamente a través la
razón, no por medio de los sentidos. La forma de recoger estos datos es a
través del diálogo, por lo tanto la modalidad, a diferencia de lo que sucede
con el conocimiento empírico, en el que es monológuica, es en este caso
dialóguica. Cada uno de los datos posee un significado a develar, y tendremos
que valernos de herramientas como la interpretación para poder hacerlo.
Los datos provenientes del ámbito
contemplativo tienen que ver con el reino que está más allá de la mente
emocional y de la mente racional; un reino al que se accede mediante la
experiencia directa, el de la mente sabia. Ciertos eventos no pueden ser
captados ni por la razón (racional), ni por los sentidos (prerracional); escapan
a estos dominios; el área contemplativa es transracional.
En
esta área la teoría de Linehan pone mucho énfasis: observar la respiración, retirar
la atención de la mente, y de esa manera aprender a no juzgar los datos para
poder observar todo lo que ocurre durante la sesión con ecuanimidad.
Muchos
terapeutas y teorías psicológicas
reducen el encuentro terapéutico a alguna de estas áreas, lo que hace que la
potencia terapéutica pierda parte de su efectividad; por lo tanto es de vital importancia establecer un saludable
equilibrio entre las tres.
El
terapeuta utilizará mayormente el conocimiento empírico para modificar
conductas, el racional para conocer el significado del relato de la paciente (1) y modificar creencias
disfuncionales, y el contemplativo para aumentar su presencia consciente.
Intentaremos
agrupar las diferentes habilidades propuestas por Linehan en estos diferentes
campos de conocimiento a sabiendas de que se entremezclan frecuentemente.
Por
ejemplo, una habilidad como la media sonrisa (habilidad de tolerancia al
malestar) tiene su correlato en las tres áreas. En el conocimiento empírico: mover
la comisura de los labios y sonreír; la repetición de esta pauta tendrá
correlatos neurofisiológicos que harán que las personas que la ejecutan se
encuentren de mejor humor.
En
el conocimiento racional: ¿qué significado tienen para mí las personas que
sonríen?, ¿qué significado tienen para mí las personas que no sonríen?, ¿qué
significa para mí la sonrisa? Cuando sonreímos experimentamos nuevos pensamientos,
ideas y conceptos que, por ejemplo, pueden traer aparejados significados más
optimistas.
En
el conocimiento contemplativo: la media sonrisa facilita la apertura del canal
contemplativo, tal como lo hacen una meditación u oración contemplativa. Esta
habilidad es necesaria para el terapeuta y puede ayudarlo a lo largo del
tratamiento de pacientes especialmente difíciles; la media sonrisa por parte
del terapeuta puede ser útil para aceptar que las cosas son como son y que su
presencia terapéutica lo regocija. Muchos maestros de meditación recomiendan sonreír,
tanto como una muestra de amor hacia nuestros semejantes, cuanto como una
aceptación radical de la vida.
El
terapeuta debe realizar además, entre otras tantas, dos tareas esenciales a lo
largo de todo el tratamiento: obtener conocimiento recabando toda la
información necesaria, y también impartir conocimiento.
Asimismo,
el terapeuta debe subdividir estas dos tareas y tomar como objeto de
conocimiento tanto a sí mismo como a su paciente.
De esta manera dispondremos del siguiente
esquema:
Terapeuta como objeto de conocimiento
|
Impartir y recabar información
|
Paciente como objeto de conocimiento
|
Un
elemento esencial tanto para recabar como para impartir conocimiento en
cualquiera de las tres áreas, tanto desde la paciente como desde el terapeuta,
son las prescripciones: si quiero obtener el resultado B, primero deberé
realizar el procedimiento A. (Ken Wilber, Los tres ojos del conocimiento).
Por
ejemplo, con respecto a las habilidades que enseñamos a nuestras pacientes en
el ámbito contemplativo: si quiero lograr un estado de quietud mental (resultado B) primero tengo que respirar
conscientemente (procedimiento A). En cuanto al ámbito empírico: si deseo no
autoagredirme (resultado B) primero debo experimentar una sensación intensa
como una ducha fría (procedimiento A). Dentro del ámbito racional, si quiero
comprender lo que dice mi mente (resultado B), primero tengo que registrar los
pensamientos y saber algunos conceptos de terapia cognitiva, por ejemplo qué es
la mente emocional (procedimiento A).
Conocimiento empírico
Cuando
nos referimos al conocimiento empírico pretendemos designar todo aquello que
puede ser averiguado mediante los sentidos o sus extensiones; por lo tanto el
canal a través del cual percibimos el objeto es el sensorial. Es un tipo de
conocimiento experiencial no mediatizado por la razón, ya que proviene directamente
de la experiencia sensorial.
Son
múltiples los datos provenientes del campo de los sentidos y debe haber un
terapeuta sensible, con el entrenamiento adecuado en el ámbito de la sensación,
para poder develar las verdades propias de esta área.
Veamos
entonces habilidades, algunas propuestas por Marsha Linehan, que se correlacionan
con este ámbito del conocimiento, donde el componente conductual de la teoría
DBT será el principal protagonista.
Utilizando el
conocimiento empírico dentro del consultorio
Un
terapeuta realmente atento y que utilice los datos que le aportan sus sentidos dentro
de las sesiones con un fin investigativo (por ejemplo para elaborar
estadísticas), aumentará su capacidad de maniobra. Se dará cuenta de lo
sensibles que son estas pacientes (¡y no mucho más que todos nosotros!) al tono
de voz, a la postura, a la ambientación del consultorio, a la puntualidad en la
atención, etc., todos estímulos que el terapeuta puede dominar.
Recabando información
Los
sentidos deben estar despiertos para la recopilación de información y el
verdadero abordaje del fenómeno terapéutico, ya que son estos los que nos
proporcionan un conocimiento inmediato del mundo. Al aplicar con intención y
coherencia nuestros sentidos se activa un centro que los incluye: el sentido
común. Debemos utilizar la vista, el olfato, el oído, el tacto, etc., con la
mayor pericia posible.
Recabando información
del terapeuta
¿A
qué hora me siento más cómodo atendiendo a pacientes del programa DBT? ¿En qué
tono de voz le voy a hablar a mi paciente? ¿Me siento en un sillón más cómodo y
relajado, o me acerco más a la paciente sentado en una silla? ¿Con qué ropa me
siento más cómodo atendiendo? ¿A cuántos pacientes voy a atender antes de ver a
una paciente del programa DBT? ¿Es útil salir a pasear o a comer antes de las
sesiones?
Todo
este tipo de información colaborará para formarnos un adecuado mapa empírico
indispensable para ganar efectividad en la terapia. Es una información que no
debe subestimarse, ya que puede ser tan potente como una interpretación adecuada
o una validación pertinente.
“Eran las ocho de la
noche y el cansancio me estaba venciendo; había atendido a nueve pacientes sin
pausas y el sonar del portero eléctrico me indicaba que Carmen, que venía de
estar internada, estaba llegando a la sesión. Qué pocas ganas tenía yo de
continuar trabajando; mi mente quería escaparse de la situación pensando en el
pastel de papas que mi mujer había prometido preparar para la cena, pero yo
tenía que ayudar a Carmen.”
Lic. Gutiérrez (2)
Este
terapeuta no tomó en serio el conocimiento empírico. Es muy probable que su
sesión haya sido de baja calidad y que no haya colaborado mucho ese día en
mejorar la situación de su paciente. De todos modos, al decir de Linehan, si no
se puede mejorar hay que procurar no empeorar, es decir poner buena disposición
y dar lo mejor de uno sin grandes pretensiones terapéuticas.
Recabando información
de la paciente
Todo
terapeuta DBT debe tener un adecuado conocimiento de semiología para poder
recabar la información necesaria, como por ejemplo: la apariencia y actitud (la
postura corporal de la paciente, su nivel de colaboración, sus cambios de actitud
durante las sesiones, su higiene, su vestimenta).
Recordemos
que uno de los objetivos del encuadre es el compromiso a no asistir
alcoholizado o bajo el efecto de ciertas sustancias, y esto debe ser
correctamente evaluado por el terapeuta.
Una
adecuada observación del habla y del lenguaje como entonación, volumen,
espontaneidad, detallismo, pobreza lingüística, etc., ayudará al terapeuta a
predecir ciertas conductas que pueden interferir en la terapia, como la no
colaboración de la paciente en la sesión, que puede darse por aceleración del
habla que no permita al terapeuta intervenir, o por el contrario, por un
silencio poco colaborador.
Cuanta
más información de semiología psiquiátrica tenga el terapeuta, más pericia
tendrá a la hora de evaluar esta variable.
Para
la obtención de conocimiento empírico, nuestro paciente se transforma en un
objeto de conocimiento exterior, un dato. Para acceder a este tipo de
información no hace falta conocer acerca de significados o creencias. Sólo nos
interesan las pautas de comportamiento observables por medio de los sentidos;
pautas que, si se observan detenidamente, pueden ser modificadas con
intervenciones adecuadas.
“Apenas se sentó
me detuve a observarla. Tenía los labios y el rostro con maquillaje
desprolijamente desparramado. Ojeras y cara de haber dormido poco. Sin embargo
hablaba sin parar y parecía no querer escucharme. Sabía que si hablaba con ella
sobre lo que estaba observando encontraría grandes resistencias. Preferí
escucharla con atención y cordialidad para luego darle una sesión para la
próxima semana por la tarde y no por la mañana. Pensé que sería mejor hablar de
ello en el próximo encuentro.”
Lic. Castrobarros
Este
profesional actuó utilizando el conocimiento empírico con efectividad y
audacia. Supo esperar el momento oportuno para conversar acerca del encuadre de
la terapia, y además le cambió el horario a la paciente para que no llegara
dormida.
Impartiendo información
Es
indispensable que el terapeuta tome conciencia y nota de sus observaciones
empíricas. De ese modo descubrirá el poder de repetir ciertas habilidades y la
importancia de generar nuevas prescripciones para la obtención de nuevos
fenómenos clínicos. Y aquí es de radical relevancia el trabajo creativo que
tiene que hacer el terapeuta para maximizar su efecto sanador. Creatividad para
generar nuevas prescripciones que puedan llegar a ser de utilidad en el curso
del tratamiento.
Marsha
nos ofrece una multitud de prescripciones; es bueno experimentarlas para
verificar su valor, así como generar nuevas (y estas nuevas prescripciones
podrán ser luego confirmadas por la comunidad de terapeutas, tal vez luego se
estandaricen y pasen a formar parte de un nuevo postulado teórico al que puedan
acceder nuevos terapeutas, - es decir, dejará de ser un fenómeno creativo -).
Impartiendo información
al terapeuta
Si
el terapeuta quiere lograr una sesión con un clima de calidez y confianza
(resultado B) primero deberá realizar un procedimiento A): hablar lentamente y
con un tono de voz acompasado (habilidad de efectividad interpersonal). Este
clima de calidez y confianza repercutirá en ambos, terapeuta y paciente. Si el
terapeuta toma un adecuado reporte empírico de este fenómeno, seguramente
repetirá la pauta para lograr ese resultado.
Para
el buen desempeño del trabajo clínico es de gran ayuda la repetición consciente
de la habilidad de la media sonrisa (habilidad de tolerancia al malestar).
Predispone con el mayor de los entusiasmos y crea de ese modo un clima
favorecedor y de trabajo. Entonces mediante un procedimiento (la repetición de
la media sonrisa durante las sesiones) obtenemos un resultado concreto: mejoras
en la predisposición para la atención de las pacientes, por ende mayor ayuda.
Esta habilidad puede extenderse a las supervisiones, a los grupos, a la vida
cotidiana del terapeuta.
Otra
importante habilidad de tolerancia al malestar consiste en proporcionarse
estímulos positivos. Generar las condiciones necesarias en el consultorio para
que sea un espacio agradable para la atención de pacientes. Y estos estímulos
tienen que ver con el olfato: sahumerios o aceites calientes que despidan un
bello aroma; con la vista: plantas, cuadros, objetos de decoración que
vitalicen el sentido de belleza; con el oído: alguna música que genere un clima
de paz y armonía; y con el tacto: sillas y sillones confortables, almohadones,
etc. Este tipo de estímulos vitalizan tanto al paciente como al terapeuta.
“Recuerdo la angustia y el malestar que aparecían en una
paciente cuando yo no podía disponer del espacio en el que habitualmente la
atendía y debía mudarme a otro, donde no había ningún estímulo positivo.
Naturalmente mi efectividad terapéutica quedaba disminuida.”
Lic. Martínez
Impartiendo información
a la paciente
Es
importante tener en cuenta que todos los objetivos de la primera etapa del
tratamiento están orientados hacia la modificación de conductas (disminuir o
evitar las conductas que interfieran con la vida, con la terapia, con la
calidad de vida); por lo tanto el sustrato empírico de la teoría DBT cobra la
mayor de las relevancias. Dentro del consultorio uno trabajará frecuentemente
con las conductas que interfieran en la terapia, y también con el aumento de
habilidades conductuales.
Gran
parte del aprendizaje que se da en las sesiones de psicoterapia tiene que ver
con el modelado, por lo tanto el terapeuta deberá mostrar con el ejemplo
conductas asertivas y adecuadas para que la paciente imite (hablar mirando a
los ojos, ser cálido y amable, sonreír cuando es pertinente, demostrar firmeza
y respeto, etc.).
Por
otro lado el terapeuta debe hablar sobre los beneficios que él extrae de la
propia práctica de habilidades de modificación de conductas, ya que eso
refuerza el aprendizaje que la paciente necesita.
“Una paciente solía comenzar sus sesiones quejándose acerca de
su penosa vida; sólo quería relatar detalles que confirmaran esa visión, y se
negaba a realizar los ejercicios del programa por considerarlos inútiles (conducta
que interfiere con la terapia). Era verdaderamente difícil
poder llegar a un entendimiento mutuo acerca de lo desafortunado de esa
conducta. No podía hacer uso de mi bagaje teórico, ni de interpretaciones o
reformulaciones (conocimiento racional) para moverla del lugar de la queja.
Esta era una conducta que realmente interfería en el desarrollo de la terapia.
Debía servirme de un estímulo más
potente para que se activara en ella una reacción comprobable y verificable por
mis sentidos. Para ello, luego de validar el malestar de la paciente, me serví
de mi desafinada voz entonando “I´m so tired” de Lennon (Álbum Blanco, The
Beatles). Era tal el desconcierto que le producía verme cantar
(yo me preocupaba por desafinar y hacer movimientos
exagerados) que no podía hacer otra cosa que esbozar una sonrisa y pedir que me
callara de una vez por todas. Esto es lo que llamo una prescripción sanadora,
del todo incoherente si tomamos como referencia el cuerpo teórico de la
psicología ortodoxa, pero del todo potente si pensamos en este contexto
específico de tratamiento.”
Lic. Diego Martini
“Durante el
curso del tratamiento con una paciente a la que llamaré María descubrí que era
una persona con mucha agudeza y sentido del humor y que podía valerme de ese
recurso en el consultorio para brindarle herramientas que le serían de ayuda en
su cotidianidad.
Estaba finalizando
una sesión cuando se enojó al ver que una de mis plantas no estaba en el lugar en
el que acostumbraba a verla, y además se encontraba un tanto moribunda. Comenzó
a agredirme verbalmente sirviéndose de ese motivo para luego levantarse,
quitarse una cadena que colgaba alrededor de su cuello y arrojarla sobre mi
sorprendido rostro. Instintivamente corrí la cara y la cadena fue a parar a un
picaporte. Luego de un fugaz silencio le dije: “buen tiro, le pegaste.” Ella
rió profundamente y transmutó velozmente el estado de enojo.
El episodio fue un gran disparador para trabajar la potencia del
humor cuando estaba atravesando una crisis. De hecho pudo aplicarlo más de una
vez con el mayor de los éxitos y se transformó en una habilidad que la ayudó a
disminuir las conductas que interferían con su vida.”
Lic. Diego Martini
Utilizando el
conocimiento empírico fuera del consultorio
Mencionaremos
algunas habilidades que son útiles para los terapeutas.
El
incremento de emociones positivas (habilidad en la regulación emocional) es
otro factor a fortalecer por medio del ejercicio de los sentidos. Estar en el
equipo de DBT es sumamente desgastante y es necesario que el terapeuta tome conciencia
de ello y se proporcione este tipo de emociones.
“El contemplar un bello paisaje (vista) para despertar la
alegría, fue siempre para mí un gran estímulo; todo tipo de deportes (contacto
con el cuerpo), en mi caso salir a correr principalmente, incrementa mi
entusiasmo y genera un estado saludable que recorre todo mi ser.”
Lic. Hernández
Aquí
también el terapeuta debe hacer uso de su creatividad en la búsqueda de
actividades que generen experiencias positivas, y por lo tanto productoras de
emociones positivas.
Un
buen terapeuta DBT debe ser consciente de cómo reducir la vulnerabilidad de su
propia mente emocional (habilidad de tolerancia al malestar), y para ello puede
servirse de ciertas habilidades que propone Marsha Linehan, como por ejemplo:
comer en forma equilibrada (sobre todo antes de las sesiones), hacer ejercicio,
dormir en forma equilibrada, tratar las enfermedades físicas. Esto es ocuparse
del cuerpo, en pos de generar las mejores condiciones para el trabajo.
Otra
importante habilidad es la de experimentar sensaciones intensas para interferir
con el componente fisiológico de la emoción actual (M. Linehan). Muchas veces
el terapeuta puede verse sumido en preocupaciones o miedos con respecto al
tratamiento de alguna de sus pacientes; en estos casos debe procurar no
exacerbar el rol de su mente racional para diluirlas, ya que generará el efecto
contrario. Aquí puede hacer uso de alguna de estas habilidades como darse una
ducha o salir a caminar en una noche invernal, es decir potenciar sus
sensaciones.
Un
lugar privilegiado para el incremento de habilidades del terapeuta son las
supervisiones, en las que, mediante ciertas herramientas prácticas como el rol playing, aprenderá a través de la
práctica sostenida.
El
rol playing permite el ensayo de los
aspectos conductuales de las habilidades. Por ejemplo, si el terapeuta quiere
perfeccionar su habilidad en validar a pacientes, el rol playing será de gran ayuda. Los observadores podrán mostrar qué
tono de voz utiliza, cuáles son sus gestos faciales, qué palabras es preciso
repetir, qué frases es preciso omitir, etc.
Reduccionismo empírico
Uno
de los peligros clásicos que se produce al reducir el encuentro terapéutico a
la esfera del conocimiento empírico es el de estar al acecho permanente y
exclusivo (en detrimento de lo racional o contemplativo) de conductas observables
que demuestren el avance de la paciente en el tratamiento.
Avance,
en este caso, significaría nueva conducta observable aquí y ahora. Y esto es
sencillamente falso. Muchos de los constructos teóricos (conocimiento racional)
que enseñamos a nuestras pacientes van sembrándose en su interior y no
necesariamente emergerán en forma de conductas saludables tan rápido como lo
deseamos. Por supuesto excluimos, en este caso, los primeros objetivos de
tratamiento como la reducción de conductas autolesivas, que sí requieren de nuevas
conductas aquí y ahora.
Tomaremos
por ejemplo la habilidad de hallar significado al dolor (habilidad de tolerancia
al malestar): esta enseñanza, muy sabia por cierto, puede brindarse en un
determinado momento del tratamiento y no necesariamente generar efectos
conductuales inmediatos. A su vez puede colaborar en la construcción de una
nueva visión de mundo a emerger en un futuro en el campo consciente de la
paciente.
Las
ideas y conceptos que el terapeuta transmite se pueden transformar (si el
terapeuta sabe cómo hacerlo) en verdaderos hechos mentales, en datos que se
revelarán ante la paciente y que contienen un gran potencial sanador.
Otro
peligro del inadecuado uso del conocimiento empírico es reducir al paciente a
un mero objeto observable con el que se puede experimentar. Si bien es adecuado
y necesario observar, clasificar y medir determinadas pautas de comportamiento,
el paciente no es sólo eso. Debemos acercarnos a los pacientes no sólo con los
sentidos (el ojo de la carne), sino también con el ojo de la razón (mediante el
diálogo empático) y el de la contemplación (mediante el amor).
Conocimiento Racional
Utilizando el
conocimiento racional dentro del consultorio
Recabando información
del terapeuta
El
terapeuta debe estar atento a la recolección de datos provenientes del campo de
la razón, es decir a datos mentales. Durante la interacción con la paciente
(por lo tanto la obtención de datos se logra mediante el diálogo y no sólo
mediante el uso de los sentidos – monólogo -) su mente irá creando símbolos,
conceptos, imágenes, ideas, que pueden ser luego agrupados y clasificados.
Observando
con insistencia podrá detectar cuáles son sus clásicos hábitos mentales
mediante los que interpreta la experiencia con cada una de sus pacientes, para
luego observar si aparecen distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos
capaces de contaminar sus buenas interpretaciones (para que las
interpretaciones sean buenas deben ser corroboradas por una comunidad válida de
intérpretes; en este caso pueden ser terapeutas adiestrados en el modelo
dialéctico conductual).
Al
decir de Wilber: “Esta observación es directa, una experiencia racional, tal
como la experiencia sensible lo es en el ámbito de los sentidos” (Ken Wilber,
Los tres ojos del conocimiento, pág. 61).
“Acaba de terminar la sesión, creo que no estoy haciendo las
cosas bien, estoy fracasando en el caso y como terapeuta.”
Lic. Garrido
El
licenciado se siente frustrado porque las cosas no salen como él espera, y
naturalmente esta frustración tiene su correlato mental: pensamientos
distorsionados. Es bueno que el terapeuta pueda expresarse y dialogar con otros,
tanto en un espacio de supervisión como en su propio espacio de psicoterapia.
Recabando información
de la paciente
El
terapeuta deberá ir en busca de significados, pautas, estructuras y leyes que
se encuentren en el discurso de la paciente; deberá hacer una intensa investigación
fenomenológico-mental.
En
el comienzo del tratamiento el terapeuta debe ir en busca de un reporte de los
problemas presentes de la paciente (sobre todo, debe detectar aquellos que
ponen en riesgo su vida), así como también de aquellos problemas pasados. Y si
bien el objetivo central en los albores del tratamiento es primariamente
conductual (reducción de conductas autolesivas), es muy importante también que el
terapeuta comprenda el significado que subyace a estos comportamientos.
Si
el terapeuta es consciente de que no sólo tiene que ir en busca de reportes
conductuales, sino también de experiencias mentales de la paciente (¡que no pueden
observarse por medio de los sentidos!) sus intervenciones, por ejemplo la
validación, tendrán más contundencia.
“Noto que cuando hablamos acerca de tu relación con tu madre te
enfurecés. ¿Qué significado tiene para vos esta relación?”
Lic. Benítez
En
este caso el terapeuta va en busca del significado de una relación importante
en la vida de la paciente. La información que obtenga le resultará útil para
poder luego hacer interpretaciones o prescripciones más eficaces.
En
cuanto a las interpretaciones, en el trabajo con pacientes que padecen TLP,
deben ser realizadas muy cautelosamente, y siempre conteniendo un significado
constructivo y alentador. De nada sirve generar más angustia de la que ya tiene
la paciente con interpretaciones que, por muy acertadas, no cumplan el objetivo
concreto de brindar un soporte específico tendiente a proporcionar apoyo, que
en estos casos resulta necesario y primordial.
Impartiendo información
al terapeuta
El
terapeuta debe hacer propias ciertas afirmaciones racionales de la terapia DBT.
Veamos algunas de ellas, originalmente diseñadas para pacientes con TLP,
adaptadas aquí, dirigidas a los terapeutas:
1)
“Los terapeutas quieren crecer y progresar, y tienen capacidad para conducir y
apoyar cambios saludables en sus pacientes”. El terapeuta que pretenda ser
efectivo debe querer crecer y progresar
en su rol. Trabajar en este programa no es para personas que no quieran mejorar
como terapeutas. Son muchas las herramientas que hay que adquirir y debe estar
activo el deseo permanente de evolución profesional.
2)
“Los terapeutas hacen lo mejor que pueden”.
El terapeuta se equivocará una y otra vez a lo largo del tratamiento y
deberá comprender que todo lo que puede hacer es poner su máximo esfuerzo para lograr
la mejor evolución posible. Hay muchas variables que están a su cargo y otras
tantas que no dependen en absoluto de él. Estas pacientes están en riesgo
permanente y esto no depende únicamente del desarrollo de su terapia.
3)
“Los terapeutas deben aprender nuevas conductas” Para ello son necesarias la
humildad y el entendimiento de que la profesión involucra un constante
aprendizaje, y que es menester que este aprendizaje abarque tanto el área
empírica, como la racional y la contemplativa. En las dos primeras hay muchos
conocimientos disponibles; no así en la contemplativa. El desafío del terapeuta
debe ser, también, aprender a integrar los conocimientos de las tres áreas.
4)
“Los terapeutas necesitan sostén, colaboración y una adecuada supervisión”. No
se puede ser miembro de un equipo de trabajo si no existe una adecuada
supervisión que sirva como contención y fuente de permanente aprendizaje para el
terapeuta.
5)
“Los terapeutas deben autovalidarse”: es propicio que el terapeuta aprenda a
autovalidar las emociones que siente en el consultorio con estas pacientes, de
manera que sus propios pensamientos distorsionados no hagan su trabajo
autoinvalidante (“me da vergüenza lo mal que me fue en la sesión pasada, ni si
quiera quiero contarlo en la reunión de equipo”). Es importante que el
terapeuta esté entrenado para descubrir y sobre todo validar, ante sí y en su
supervisión, este tipo de emociones, tendiendo siempre a estar consciente de
que, independientemente de las dudas que lo asalten, es un buen terapeuta y
hace lo mejor que puede.
Impartiendo información
a la paciente
La
búsqueda de nuevas experiencias mentales ocurre por medio de la comunicación
intersubjetiva, que tiene sus propias reglas y su propia lógica. El buen
dominio de esa lógica, la habilidad para transmitir nuevos y saludables
significados mientras se recaban datos mentales de la paciente, es de
imprescindible utilidad para el terapeuta (recordemos que tras todo dato mental,
ya sea símbolo, imagen o concepto, hay una intención). El terapeuta debe
incluir en sus conversaciones, poco a poco y a modo de sembrado, la filosofía
dialéctica, que es el trasfondo sanador de la teoría de Marsha Linehan.
Un
buen terapeuta DBT debe dominar con pericia la teoría biosocial de Linehan y,
además de tener incorporados los postulados teóricos, debe dominar eficazmente
el manual de habilidades creado por la misma autora. Es decir, conocimiento
racional.
Hay,
entre otras, tres herramientas fundamentales que se enmarcan dentro del
conocimiento racional:
La validación
No
se puede hablar de validación desconociendo el significado de esta palabra
(conocimiento racional). Su puesta en práctica tiene un componente contemplativo
(verdadera atención) y un componente empírico (ya que su potencia aumenta con
un adecuado comportamiento no verbal ); sin embargo exige simultáneamente un
adecuado componente racional; por ejemplo: si una paciente está triste porque
murió su gato y está pensando en lastimarse, el terapeuta puede entender esto
como un “manejo” de la paciente, o bien comprender verdaderamente que esa es la
forma que la paciente aprendió para resolver sus conflictos (propio de la
teoría de Linehan). Sin esta comprensión no puede haber validación por parte
del terapeuta. Por eso es tan importante el aprendizaje racional.
La interpretación
Si
el terapeuta quiere hacer interpretaciones adecuadas primero debe conocer en
profundidad diferentes conceptualizaciones teóricas que expliquen la
casuística, el desarrollo y el tratamiento de los trastornos límites de la
personalidad.
Ante
un fenómeno clínico como angustia y sensación de vacío puede haber diferentes
interpretaciones. Es decir, debemos entender que no se trata por ejemplo de una
angustia existencial propia de un ciclo vital de una persona con un determinado
grado de desarrollo personal, sino que se trata de la avasallante angustia
crónica propia de un trastorno psiquiátrico. Y las dos pueden presentarse,
superficialmente, como “falta de sentido ante la vida”. Pero las
interpretaciones necesariamente han de ser diferentes; las interpretaciones en
DBT son fundamentalmente de apoyo.
El
terapeuta DBT debe dominar con pericia la teoría cognitiva ya que gran parte de
su trabajo consistirá en enseñar a la paciente a observar y modificar
paulatinamente sus distorsiones cognitivas, pensamientos disfuncionales y
automáticos, etc.
La reformulación
Esta
poderosa herramienta, proveniente del campo de las ciencias sistémicas,
promueve una “disposición al sí” por parte de la paciente y por lo tanto
colabora en diluir las actitudes negativas que algunas pacientes traen a la
sesión. El objetivo central de esta herramienta es potenciar los recursos de la
paciente, así como connotar positivamente ciertos eventos del pasado para que
puedan ser reinterpretados de forma positiva.
“Desde pequeña tuviste muchos golpes que podrían haber derribado
a cualquiera; vos pudiste soportarlos y crecer con ese dolor a cuestas. Haber
seguido a pesar de tantos golpes y tanto dolor es la confirmación de tu
fortaleza; tus ganas de mejorar tu calidad de vida, el haberte acercado aquí, son
una muestra de tu valentía y tu tenacidad, por lo que vas a poder aprender
muchos recursos muy valiosos que te seguirán ayudando a lidiar con el dolor.”
Lic. Castrobarros
Utilizando el
conocimiento racional fuera del consultorio
El
buen terapeuta DBT, además de dominar la teoría de Linehan, debería dominar
otros interesantes postulados teóricos como los provenientes de las ciencias sistémicas
(principalmente de la Terapia Breve Estratégica), los de las ciencias
cognitivas en general, los de la psiquiatría y los de la Psicología Integral.
Es
importante que el terapeuta tenga la posibilidad de incorporar conocimientos
teóricos provenientes de otros campos del saber como la literatura, la
matemática, la física, el misticismo, la biología, la antropología, la
sociología… y muchos otros. Cuantos más postulados teóricos domine el terapeuta
más competente será a la hora de atender a un paciente, de escribir un
artículo, de supervisar un caso si es que se dedica al ámbito clínico. Desde ya
que poco le servirá conocer acerca de la biografía de Don Pedro de Magallanes;
sin embargo, es mejor que nada. Por lo tanto será necesario que el terapeuta
establezca algún tipo de orden jerárquico.
Además,
el terapeuta DBT necesita del espacio de supervisión (o psicoterapia si lo cree
adecuado) para analizar sus propias distorsiones cognitivas, guiones mentales o
pensamientos negativos que irán apareciendo a lo largo del tratamiento.
Reduccionismo racional
El
reduccionismo en el ámbito del conocimiento racional consiste en descartar las
áreas empírica y contemplativa. El Modelo Integral de Wilber nos recuerda
siempre: todo tiene una parte de verdad. Un buen terapeuta debe ser inclusivo,
y lo único que ha de rechazar son los dogmas. Por tanto lo deseable es valerse
de lo que más riqueza nos aporte, independientemente de a qué ámbito
pertenezca.
Lo
primero que debemos hacer en DBT para no caer en reduccionismo dentro del
ámbito racional es no rechazar las teorías conductuales ni las contemplativas.
Tampoco hemos de transformar los formidables postulados teórico-prácticos de Marsha
Linehan en un dogma. Creemos que este es un gran problema en la psicología,
aunque algo similar sucede en la religión, la psiquiatría, las matemáticas y la
música, sólo por nombrar algunas áreas del saber.
La
teoría de Marsha tiene un matiz integral: incluye herramientas prácticas y
teóricas provenientes de distintos campos del saber, lo que la convierte en una
imprescindible herramienta clínica.
Ahora
bien, el problema no es el postulado sino los sujetos que lo ponemos en
práctica. Y esto sucede con la gran mayoría de las teorías psicológicas.
Tomemos el caso del psicoanálisis freudiano: una brillante teoría creada por un
brillante investigador. Cuando este postulado, útil en un campo como por
ejemplo la interpretación del inconsciente, quiere aplicarse para resolver
problemáticas ajenas a su campo, como por ejemplo dar indicaciones telefónicas
a una paciente con TLP a punto de cortar sus venas, nos encontramos con serios
problemas de adecuación.
Cuando
el problema se hace evidente aparecen los sujetos que dogmatizan la teoría
pretendiendo universalizarla de la forma más inmadura, mediante el fanatismo: “si
la teoría no puede ayudar en el trastorno, el problema es el trastorno y no la
teoría”.
Un
buen remedio para no caer en este tipo de fanatismo consiste en aplicar la
creatividad en el trabajo profesional para lograr integrar la teoría del autor
con conceptos teóricos provenientes de otros campos del saber, y también
con ideas propias.
Otro
remedio es comprender honestamente los límites de la teoría y derivar los casos
clínicos que la teoría no pueda explicar, en caso de contar nosotros como
terapeutas exclusivamente con conocimientos acerca de esa teoría; como ya hemos
dicho, la mejor opción es estar munidos de saber en diversas teorías, de modo
de poder ir aplicándolas de acuerdo a las necesidades de cada paciente en
particular, en cada momento en particular. Para ello se requiere tener la
suficiente capacitación y amplitud de conciencia como para poder ir en busca de
diferentes autores provenientes de diversos campos, y todo esto es un difícil
ejercicio que muchos psicólogos prefieren evitarse.
El
tratamiento es un proceso de cambio continuo, de mutaciones constantes; el
terapeuta entrenado debe bailar esa danza sin apegarse demasiado a los
postulados teóricos. Debe soltarlos cuando es necesario y aceptarlos cuando son
imprescindibles. A fin de cuentas este es uno de los preceptos que queremos
enseñarles a nuestras pacientes: no apegarse (al sufrimiento) y aceptar (el
dolor).
Es
de vital importancia comprender profundamente este mecanismo; de no ser así la
teoría pasa a ser la responsable y la fuente de proyección de nuestros fracasos
terapéuticos, cuando en realidad somos nosotros los que nos hemos apegado a una
teoría en forma muy infantil. Cuando dependemos exclusivamente de un Gran
Postulado Teórico para el ejercicio de nuestra labor terapéutica, esa subordinación
generará un miedo que se instalará en la práctica. Por ello es tan importante
nutrirnos de muchos saberes y crear nuestros propios postulados teóricos.
Sólo
en la práctica, en la relación terapéutica, se manifestarán nuestros apegos y
conflictos, tanto con el paciente como con los modelos teóricos hegemónicos; y
gracias a esta revelación podremos resolverlos. Si sostenemos una actitud de
observación y cuestionamiento en nuestra propia práctica terapéutica se
despertará el interés necesario, al decir de Krishnamurti, para sembrar
verdadera comprensión.
Teniendo
esto bien claro el terapeuta deberá incorporar la esencia de la teoría, es
decir la dialéctica. El armonioso balance entre cambio y aceptación que debe
darse a lo largo de todo el tratamiento será producto de un esfuerzo prolongado
por parte del terapeuta (¡y también de las pacientes!).
En
este tipo de tratamientos, más que en otros, el terapeuta deberá aceptar el
malestar inherente a la tarea de trabajar con pacientes severamente perturbadas
(agresiones, desplantes, plantones, frustraciones, desesperanza), así como
confiar y apostar plenamente al cambio aun cuando las condiciones no sean del
todo favorables.
Más
que ninguna otra persona, un terapeuta debe entender acerca de la potencia y el
poder de convicción que tienen las ideas que se encuentran incrustadas en su
yo, de modo que pueden transformarse en la única forma válida de conocer el
mundo. Esa inmovilidad y falta de conciencia de su modelo mental es lo que
conduce al reduccionismo racional, la falta de una auténtica comprensión de que
las teorías y postulados no son verdades que traspasan épocas y civilizaciones,
sino paradigmas útiles para algunas situaciones. La teoría de Marsha Linehan no
es la Biblia, como tampoco lo son la de Freud, Perls o Wilber.
Conocimiento
contemplativo
El
uso de habilidades de conciencia, en particular la de estar presente, supone un
salto transracional. Un destronamiento de la razón como método exclusivo de
dirección de una sesión psicoterapéutica.
Utilizando el
conocimiento contemplativo dentro del consultorio
La
práctica de la atención plena dentro del consultorio, aprender a estar atento y
presente, es la base de la verdadera validación, una de las estrategias
centrales de todo el tratamiento (recordemos la dialéctica entre aceptación y
cambio).
El
estado de presencia es la primera y más importante herramienta de la que debe
valerse un terapeuta de DBT. Estar presente durante las sesiones tiene un inmenso
valor, mucho mayor del que somos capaces de racionalizar.
Estar
presente es entregarse completamente a la tarea, es valorar y apreciar a
nuestro paciente, es estar junto a él todo lo cerca que se puede estar para
ayudarlo en este difícil tránsito del tratamiento.
Las
pacientes de DBT más que ningún otro paciente requieren de nuestra capacidad de
presencia para poder sanarse (recordemos otra vez la importancia que tiene el
aprendizaje por modelado – ver “Conocimiento empírico, Impartiendo información
a la paciente” -).
La
relevancia que tiene para ellas el poder vislumbrar que pase lo que pase, que
hagan lo que hagan, tienen enfrente a un terapeuta consciente y presente,
dispuesto a ayudarlas es, como dijimos,
parte fundamental del proceso de curación.
Saber
estar presentes es saber valernos de nuestra mente como instrumento, saber
intensificar los sentidos y permitir que emerjan nuestro amor y compasión, indispensables
en nuestra intrincada labor como terapeutas de pacientes con Trastorno Límite
de la Personalidad. La presencia es curativa porque de la presencia brota el
amor.
No
podemos curar sin amar. Cuando hablamos de amar, desde ya que no estamos
hablando de una versión romántica del amor, sino todo lo contrario. Se trata de
una versión terrenal y auténtica del amor. Estamos hablando de paciencia, de
generosidad, de compasión, de atención, de disponibilidad, de apertura, de escucha.
El
estado contemplativo nos permite siempre respetar la esencia del paciente más
allá de los condicionamientos de su personalidad, que pueden resultar bien
molestos a la personalidad (y no a la esencia) del terapeuta.
Por
supuesto que somos, además de terapeutas, seres humanos recorriendo un camino
de crecimiento personal, y esto traerá aparejado el surgimiento del odio junto
con el del amor. Debemos estar conscientes para observar este fenómeno y
reducir sus efectos.
La
presencia facilita el verdadero encuentro sanador entre los seres humanos. Y
desde esa presencia emergerán los pensamientos necesarios (el yo racional) que
el terapeuta necesita para su labor. No debe esforzarse por ser racional, este
estado emergerá de la presencia sólo si es necesario. Sin la presencia
consciente el paciente se convierte en otra parte del mundo ajeno que rodea al
terapeuta. (¡y que puede ser analizado por nuestros sentidos!).
En
el estado de presencia, cuando la atención es realmente plena, surge en el
terapeuta la capacidad de apreciar la plenitud que conlleva cada momento de su
sesión psicoterapéutica. Está allí con otro ser humano, escuchando su
padecimiento dispuesto y entregado a darle ayuda. En ese estado de presencia
aparece el profundo sentido de la práctica psicoterapéutica.
Esta
práctica toma aún mayor relevancia cuando el estado de presencia ejerce su
efecto liberador. El terapeuta cobra mayor fuerza y libertad cuando aprende a
estar consciente y deja de caer en pautas condicionadas o reactivas propias de
las teorías a las que se ha apegado. Frecuentemente nos dejamos arrastrar por
las teorías y quedamos atrapados en ellas, y nuestras acciones y conductas en
sesión quedan totalmente condicionadas. Allí esta el aprendizaje de la
atención, allí se encuentra la libertad.
Por
lo general las pacientes que están acostumbradas a vivir un alto grado de
padecimiento y malestar ayudan al terapeuta a estar más atento en la sesión. Éste
no podrá manejarse mecánicamente; los hábitos serán criticados y las formas
cuestionadas, y esto es de gran valor ya que se destruirá la complacencia del
propio terapeuta hacia sus hábitos mecánicos no conscientes. Por lo tanto el
terapeuta deberá potenciar su propia habilidad para autoobservarse en las
sesiones. Si bien es necesario tener la capacidad de planificar una sesión, el
terapeuta DBT debe ser sumamente consciente de que el grado de incertidumbre es
mucho mayor que el de cualquier otro tratamiento. La paciente puede llegar en
medio de un brote de angustia, puede haber tenido conductas autolesivas antes
de la visita terapéutica, puede estar enojada y no querer hablar, puede tener
una regresión y comportarse como una niña pequeña que necesita de un terapeuta
que la contenga.
Son
múltiples las variables pero hay algo que no puede variar: la capacidad de
presencia del terapeuta. Deberá modificar su esquema y su planificación, en
caso de ser necesario, sin que ello afecte su capacidad de presencia.
Recabando información
de la paciente
Los
sentidos
Nos
serviremos como ejemplo de la vista. En el terreno del conocimiento empírico
utilizamos la vista para observar, es decir obtener datos directamente de la
realidad, no mediatizados. Esos datos se transforman en información para el
ámbito del conocimiento racional, que permitirán hacer, en este terreno,
deducciones, clasificaciones, inferencias, pronósticos, etc.
Cuando
estamos en el terreno del conocimiento contemplativo utilizamos la vista para
ver y contemplar con presencia y profundidad. El sujeto que observa y el objeto
observado dejan de ser, como lo son para el empirismo, dos cosas diferentes, y
pasan a unirse en un único fenómeno: la presencia. Y sólo desde esa presencia
podremos ver sin juzgar como bueno, malo o de cualquier otro modo lo que está
sucediendo instante tras instante.
El
hecho de que se produzca este tipo de fenómeno es una herramienta indispensable
para un buen terapeuta DBT. Debe saber cómo hacerlo, del mismo modo en que debe
saber usar sus sentidos con un fin empírico y su razón con un fin analítico.
“Mientras Susana relataba lo penosa que había sido su semana, mi
mente se detuvo y pude mirarla con gran profundidad. Mis ojos se fundieron
con los de ella y mi atención era total.
Luego, brotó de mí una auténtica validación por todo el malestar que había
tenido que tolerar. Ella comentó, cuando se iba, que sentía una inmensa paz que
quería aprender a replicar.”
Lic. Benítez
Recabando información
del terapeuta
Estando
presente durante la sesión el terapeuta puede atender a la naturaleza de su
propia mente, sus pensamientos, sus espacios, el vacío, sus reacciones.
Autoobservación
profunda, que difiere del conocimiento racional porque no estamos aquí
interpretando o clasificando los pensamientos, sino que tan sólo los observamos
y dejamos que prosigan su rumbo. Si el terapeuta quiere conseguir mayor
conciencia y claridad a la hora de atender a sus pacientes debe practicar,
practicar y practicar este ejercicio durante las sesiones.
El
terapeuta también se ejercita y es importante que anoticie de su trabajo
interior a la paciente. Él también sufre con el automatismo y la mecanicidad de
la mente, que lo vuelven inconsciente. Cuando las pacientes se enteran de este
notable ejercicio pueden normalizar y comprender con mayor claridad la propia
naturaleza de su mente. Ya deja de ser el trastorno el único causante de su
malestar. Hay una tarea que todos debemos hacer si queremos aumentar nuestra
calidad de vida.
Impartiendo información
al terapeuta
Cuando
el terapeuta toma contacto con el conocimiento contemplativo poco a poco se irá
autoimpartiendo las propias cualidades de este campo.
Ayudar
El
terapeuta que pierde contacto con su impulso de ayudar es como el artista que
pierde contacto con su impulso creativo. No estamos en las sesiones de
psicoterapia para acrecentar nuestro narcisismo con “brillantes”
interpretaciones (si son brillantes mejor, si acrecienta el narcisismo que lo
haga, pero debe ser una corriente subalterna, no la principal, que es ayudar).
Ayudar es estar presente, atento y disponible.
Aceptar
el momento
El
terapeuta deberá aceptar conscientemente durante las sesiones psicoterapéuticas
la activación de emociones que le pudieren generar malestar. En este sentido es
que deberá aprender a tolerar el malestar.
En
la relación con pacientes con TLP es muy probable que por momentos sea visto
como una persona que la apoya incondicionalmente, y en otros momentos (que
puede ser el siguiente inmediato) se transforme en un tirano que la hace sufrir
(precisamente por uno de los mecanismos más habituales de la paciente TLP:
idealización/devaluación, que sin dudas aparecerá también en el vínculo con el
terapeuta). El terapeuta debe aceptar que será colocado en esa posición y
soportar el malestar inherente a la misma.
También
deberá tolerar la manifestación emocional excesiva como enojos hacia el terapeuta
en relación a los eventos que puedan desencadenarla, como por ejemplo que el
jabón del baño del consultorio sea demasiado pequeño. El terapeuta deberá
aceptar radicalmente que en el vínculo con estas pacientes va a sentirse
manipulado y chantajeado emocionalmente.
Gran
cantidad de personas que padecen TLP poseen una gran sensibilidad y habilidad
para decodificar cualquier pequeña señal emocional o intencional de las
personas con las que interactúan. Y el terapeuta es una de esas personas. Por
lo tanto tendrá que desarrollar la habilidad de ser auténtico en las sesiones,
valorando el conocimiento y la habilidad de la paciente al tiempo que
sosteniendo el rumbo y la dirección de la sesión.
El
terapeuta deberá aceptar también que, aunque haga sus mayores esfuerzos, habrá
momentos en los que invalide lo que sienta la paciente. Y ella se lo hará
saber, y muy seguramente lo colocará en la misma bolsa que a todos los otros
terapeutas y personas que pasaron por su vida invalidándola. El terapeuta deberá
aprender a disculparse cuando sea necesario y validar de esa manera lo que la
paciente estaba sintiendo, y su disculpa debe provenir, también, del ámbito
contemplativo: debe estar verdaderamente imbuida de autenticidad y presencia.
La
paciencia
Irá
brotando poco a poco mientras el terapeuta practique la atención y la presencia
conscientes. Esta cualidad le ayudará a entender que la paciente, más allá de
lo que desee el terapeuta, tiene un ritmo determinado en su evolución durante
el tratamiento. El rol del terapeuta es acompañar este ritmo cuidando que se
cumplan los objetivos de la terapia.
La
paciencia servirá al terapeuta para no reaccionar ante eventuales provocaciones
que pueda recibir por parte de la paciente. Para que haya paciencia debe haber
verdadera comprensión, lo que lleva a una auténtica compasión por el dolor del
otro.
Paciencia
no es pasividad, no es dejar de hacer lo necesario y efectivo. Simplemente es
saber cuándo y cómo hacerlo. Detrás de
la paciencia se esconde la mente sabia.
El
uso del lenguaje
En
el terreno empírico la importancia de esta habilidad está dada por el ritmo,
los silencios, las pausas; es decir, por los componentes observables; en el
terreno racional el hincapié esta puesto en el adecuado uso de los símbolos, en
lo acertado o desacertado de las interpretaciones, etc.; en el terreno de lo
contemplativo, sin embargo, florecerán y serán expresadas, mediante el
lenguaje, cualidades como la gentileza, la veracidad, la inspiración y la
moderación (todas cualidades señaladas por el Buda).
El
lenguaje que proviene del corazón es gentil y moderado, y por sobre todas las
cosas auténtico y sincero.
Impartiendo información
a la paciente.
Cuando
se enseñan habilidades de conciencia a las pacientes es importante tener en
cuenta la elección del momento de la sesión. Hay que comprender que las
pacientes una vez que se enfadan o se angustian por algún tópico tratado o
alguna cuestión personal con el terapeuta tienen un lento retorno a la calma, y
conviene esperar a que estén relativamente calmadas para poder ahondar en las
cuestiones técnicas del ejercicio.
Marsha
Linehan tiene diseñado un módulo de habilidades de conciencia que las pacientes
aprenden en grupo y que el terapeuta debe practicar una y otra vez durante el
curso de las sesiones individuales para crear el hábito en las pacientes.
Es
conveniente que el terapeuta ponga énfasis en la importancia de la práctica
para el desarrollo de este repertorio de habilidades, pero antes tendrá que
aprender a disuadir las eventuales resistencias que pudieren presentar las pacientes
ante esta demanda terapéutica.
El
hecho de que las resistencias crezcan cuando el terapeuta quiere impartir
conocimiento contemplativo tiene al menos tres explicaciones.
Por
un lado, en el imaginario social lo contemplativo está ligado a lo espiritual,
lo espiritual a lo religioso y lo religioso a lo dogmático. Es necesario que el
terapeuta valide este tipo de resistencias comprendiendo la significancia que
tienen, a la vez que enfatice el valor psicológico y no dogmático-religioso que
supondrá para las pacientes el aprendizaje de estas habilidades.
Por
otro lado, los ejercicios de respiración, por ejemplo, suelen requerir de una
práctica y una paciencia prolongadas que por lo general las pacientes prefieren
evitarse. Por ello el consultorio debe ser el principal espacio de práctica.
Por
último, para este tipo de pacientes puede ser especialmente dolorosa la
búsqueda de contacto con su propio ser contemplativo, con su esencia, dado que
al no estar integrado su self, el
temor a la sensación de despersonalización o desintegración se interpone en
forma de grandes resistencias. Por esto también es que el consultorio debe ser
el lugar de práctica, ya que el terapeuta estará capacitado para contener
cualquier tipo de contingencia que pudiere ocurrir.
Utilizando el
conocimiento contemplativo fuera del consultorio
El
terapeuta DBT debe estar convencido acerca de la utilidad de las habilidades de
conciencia y comprometido con alguna práctica de tipo contemplativo. La
verdadera práctica será la llave de ingreso necesaria para acceder a este reino;
sin práctica, sólo estaremos frente a instintos prerracionales o, en el mejor
de los casos, meras teorías racionales acerca de lo que significa estar
presente.
Si
se quiere enseñar lo que es estar presente, se debe haber experimentado. Y esto
es serio. Es el terapeuta en primer lugar el que debe observar y prestar la más
delicada y dedicada atención a sus patrones de pensamientos repetitivos que le
impiden estar consciente y presente.
Y
cuando hablamos de atención no mediatizada por la razón, de atención inmediata,
no estamos regresando a los sentidos. No es un paso atrás, no es una vuelta de
la razón a los sentidos, del conocimiento racional al empírico. Es un paso
adelante, donde los sentidos pueden ser un vehículo de entrada, pero el asunto
no termina allí.
La
atención plena, la atención sin juicios de valor, ecuánime, no es prerracional
sino transracional. Es un estado difícil de conquistar; requiere de un alto
grado de presencia consciente, que sólo se logra a través de la práctica. Sólo
la práctica comprometida comenzará a generar destellos de atención plena en la
vida de los terapeutas. Y estos destellos
aportarán la paz, la armonía y la claridad que el terapeuta necesita
cuando transita este tipo de tratamientos (¡y en su vida personal también!).
Observando
su mente con consciencia plena y ecuánimemente podrá descentrarse realmente del
alboroto mental en el que vive. Cuando uno atiende a pacientes con TLP la mente
puede alborotarse demasiado por la infinidad de contradicciones y
eventualidades desafortunadas que aparecen.
En
lugar de rumiar acerca de nuestras experiencias y centrarnos en las causas y
consecuencias de las mismas, la conciencia plena nos lleva a la observación no
judicativa de nuestras experiencias mentales.
Sólo
un terapeuta que haya incorporado y esté practicando o por consolidar esta
habilidad tendrá verdadera consciencia de su importancia y valor. El trabajo en
pos de lograr la incorporación de esta habilidad tiene una gran recompensa: el
acceso una nueva visión de mundo, una visión más compleja, profunda y madura
desde la cual podemos reinterpretar las experiencias vividas. Una visión de
mundo desde la cual puede desplegarse una capacidad sanadora insospechada.
Y
esto es lo más importante que tenemos para transmitir a nuestras pacientes.
Ayudarlas a acceder a esta nueva visión de mundo es ayudarlas a desplegar un
nuevo poder de autosanación. Desde esta nueva visión las pacientes podrán
reelaborar experiencias pasadas desde un marco interpretativo más adecuado sin
ser siquiera conscientes de ello. Esto no quiere decir que no tendrán que
seguir viéndoselas con visiones de mundo más inmaduras. Esas viejas visiones
seguirán copando su campo consciente día a día, y seguirán teniendo el poder de
generar sufrimiento. Pero ya no serán las únicas. Ya se habrá accedido a una
nueva visión que se irá entremezclando día a día con los viejos patrones del
pensar. El viejo ego conceptual, narcisista y egocéntrico, que no hace mas que
potenciar las experiencias de dolor que han sufrido estas pacientes, comienza a
perder poder frente a la emergencia de un nuevo estado de conciencia.
Mientras
uno atiende a pacientes con TLP y sobre todo cuando sus horas de descanso se
ven interrumpidas por un llamado urgente, muchas veces aparece la pregunta:
¿Por qué demonios estoy haciendo esta locura? ¿Por qué no me dediqué a la
botánica o al windsurf?
Estas
preguntas pueden contestarse utilizando una de las habilidades de Marsha que
tiene que ver con “encontrar un sentido”, y para esto uno debe apelar
principalmente al corazón. Por lo general esa asunción de significado trae
aparejado cierto alivio y coraje para proseguir con esta noble tarea.
“El significado principal que descubrí para explicarme los
motivos de mi práctica terapéutica en este programa fue el de comenzar a
practicar zazen y meditación contemplativa. Prácticas en las que no había
incursionado y que practico desde hace más de ocho años. Es decir, mi práctica
en DBT fue el comienzo de la puesta en práctica de mis necesidades espirituales
que tan rechazadas se encontraban por mi razón. En el equipo DBT comprendí lo
que es ayudar.”
Lic. Diego Martini
“Como terapeuta he experimentado un gran dolor provocado por el
suicidio de una paciente del programa. Ella quería aliviar su angustia mediante
una conducta autolesiva; no pudo controlar el daño de la misma y perdió la
vida. En ese momento todo fue caos para mí. Muchas emociones aparecieron y
llegaron a desbordarme. Estuve muchas noches sin conciliar el sueño.
Fue imprescindible para mí la contención, fundamentalmente la de
mi equipo de trabajo, que supo brindarse y estar a mi disposición. Aprendí una
gran lección. Y, por sobre todo, este hecho fortaleció e hizo más consciente mi
decisión de seguir trabajando en el equipo. Un terapeuta DBT debe tener bien
claro que está al borde de la tragedia permanentemente. Para operar desde ese
lugar hacen falta convicción y firmeza.
Trabajar con tanta intensidad de dolor me ayudó a ver y a
entender el verdadero compromiso que uno tiene cuando se dispone a ayudar a
otro. Ser consciente de que como terapeuta clínico uno está principalmente para
ayudar es algo que aprendí en mi práctica. Ninguna escuela psicológica me lo
enseñó. Y cuando uno aprende a ayudar, algo que es muy difícil de hacer,
comienza a descentrarse de sus necesidades egoicas, y por lo tanto se abre al
área contemplativa. Concientizar en la tarea de ayudar también es una ardua
práctica.”
Lic. Diego Martini
Reduccionismo
contemplativo
De
igual forma que en los que ya hemos visto, el reduccionismo en el área
contemplativa consiste en rechazar o restar importancia a todo lo concerniente
a los ámbitos empírico y racional.
Marsha,
al introducir el mindfulness como una
habilidad particular para relajar el psiquismo, va a quebrar implícitamente los
límites de la psicoterapia occidental, en general abocada a las
interpretaciones y reformulaciones de los guiones mentales del ego.
Ahora
bien, debemos recordar que esta habilidad es usada tradicionalmente para ayudar
a trascender los límites del ego (para que el sujeto descubra que puede
observar su mente y por lo tanto dejar de estar plenamente identificado con
ella), y que estamos trabajando con pacientes que tienen problemas en la
estructuración de su self.
Debido
a que sólo puede trascenderse sanamente un estadio del desarrollo cuando este
se halla plenamente integrado, y dado que no es este el caso de las pacientes
con Trastorno Límite de la Personalidad, la introducción a la práctica de esta
habilidad debe usarse con mucha cautela si no queremos provocar más problemas
de los que estas pacientes ya tienen. Un mal uso de esta habilidad puede, por
ejemplo, maximizar síntomas de despersonalización.
No
hemos de buscar, mediante las prácticas contemplativas, un salto evolutivo de
las pacientes hacia el estadio transracional, dado que el acceso a estadios
sólo puede ser secuencial y las pacientes TLP se encuentran en un nivel prerracional.
A lo que apuntaremos, entonces, es a que la atención consciente sea una
herramienta que ayude a las pacientes a tolerar el dolor.
El
terapeuta no es un maestro zen ni un cura de aldea, y su tarea no es la de
transformar espiritualmente a la paciente. No hay que enseñar a las pacientes a
meditar, sino a potenciar la atención mientras desarrollan sus actividades, y
lograr de ese modo hacer una cosa por vez (conciencia plena).
Estamos
tratando una dolencia cuyo origen no es únicamente de naturaleza espiritual
(por lo general estas pacientes tienen graves carencias en sus áreas física,
emocional, mental, y también espiritual); es un grave error, por lo tanto, caer
en este reduccionismo. No debe sobreutilizarse entonces esta habilidad y no hay
que hacer en ella más hincapié que en las otras.
Muchos
terapeutas tienen una predilección especial por enseñar esta habilidad debido a
su propia necesidad personal de autorrealización (nivel en el que se encuentra
gran parte de los terapeutas); en muchos casos es esto lo que prevalece, en
lugar de la verdadera necesidad de la paciente, que por lo general se encuentra
en el estadio de necesidades de seguridad, de acuerdo a la Pirámide de Maslow,
muy por debajo del estadio de autorrealización.
En
el caso de la paciente esta habilidad es antes que nada una manera de
interceptar una disfunción mental exacerbada (gran actividad de la mente emocional)
y no es más exitosa, en la mayoría de los casos, de lo que pueden ser las
actividades distractoras provenientes del ámbito de las habilidades de
tolerancia al malestar.
Por
todo lo dicho, es de indispensable importancia que el terapeuta comprenda que
deberá ir enseñando las habilidades de una forma equilibrada, teniendo en
cuenta cuáles son las prioridades del tratamiento en cada momento. Por lo
general las habilidades de tolerancia al malestar son muy contundentes al
principio del tratamiento cuando el objetivo central tiene que ver con la
reducción de conductas autolesivas. Una vez avanzado el tratamiento, se podrán
introducir, (siempre teniendo en cuenta la eficacia con respecto a la paciente y
no la necesidad del terapeuta), paulatinamente, habilidades del ámbito
contemplativo.
En
lo que concierne al terapeuta, dentro del consultorio, debe estar atento y
alerta a la vez que relajado; pero no puede únicamente contemplar a la paciente
en estado meditativo profundo. Debe hacer uso de su mente racional y de su
mente emocional también. Y de este sabio equilibrio partirá su máxima potencia
para ayudar.
(1) En este artículo hablamos de pacientes en género femenino dado que la
experiencia indica que la gran mayoría de pacientes TLP son mujeres.
(2) Los nombres que utilizamos para firmar los ejemplos son ficticios. Los
testimonios corresponden a supervisiones reales.
Bibliografía:
Wilber
Ken; Los tres ojos del conocimiento: la búsqueda de un nuevo paradigma; Kairós,
1991
Linehan,
Marsa M.; Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite;
Paidos Ibérica, 2003
